37岁男性急性脑梗静脉溶栓后桥接颅内动脉支架

时间:2024-08-15 12:00:11   热度:37.1℃   作者:网络

脑卒中溶栓

病例介绍

患者男性,37岁。

4月23日15:00家中:

患者无明显诱因出现言语不利,吐字不真,起身行走时自感左侧肢体无力,无法站立,左上肢无法抬举,同事发现后自行送入我院就诊。

16:29医院大门。

16:35抵达CT室完成头颅CT及磁共振检查(因患者年轻,为排除有动脉瘤及血管畸形)。

17:00返回抢救室。

17:10签署溶栓知情同意书。

17:11开始溶栓。

辅助检查

16:34完成入院心电图:

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16:35完成头CT扫描:

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头颅CT报告:

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术前急查头颅DWT+IRA(2022年4月23日 本院):

1. 右侧侧脑室旁、基底节区新鲜脑梗死。

2. 右侧大脑中动脉仅显M1段近段,余未见显影,考虑急性闭塞所致。

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病例特点

主诉:突发言语不利伴左侧肢体无力1.5小时。

既往史:既往有2次晕厥史,每次持续约20分钟后症状自行缓解。否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史,否认乙肝、结核等传染病史,否认手术史及输血史。无药物及食物过敏史。

查体:神志清,精神差,运动性失语,口唇无发绀,口角无歪斜,伸舌居中,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心界不大,双下肢无水肿,左侧肢体上肢肌力0级、下肢肌力4级,肌张力增高,右侧肢体肌力肌张力正常,左侧巴氏征(+)。

NIHSS评分10分,MRS评分4分

面瘫2分;

语言1分;

右上肢4分;

共济协调1分;

左下肢2分。

入院诊断

1. 右侧急性脑梗死

        定位:侧脑室旁

        定性:基底节区

        分型:大动脉粥样硬化型

2. 右侧大脑中动脉闭塞

3. 心肌缺血

TOAST分型

1. 大动脉粥样硬化型狭窄(>50%)✔

2. 心源性脑栓塞 ✘

3. 小动脉闭塞型(直径<1.5cm)✘

4. 其他病因(血液、免疫、高凝、感染、遗传、血管炎、吸毒等)✘

5. 病因不明 ✘

诊治过程

17:00开始溶栓谈话。

因发病时间短,头颅CT未见出血灶及大片低密度灶,头颅MRI+DWI+MRA检查提示右侧颈内动脉闭塞,存在大血管闭塞,建议给患者行静脉溶栓治疗,告知静脉溶栓治疗必要性及出血风险,详细排查溶栓绝对禁忌症,因家属在外地,积极与家属电话沟通病情,取得家属信任后实施溶栓。

17:10签署静脉溶栓知情同意书。

17:11静脉溶栓。

给予替奈普酶16mg入0.9%氯化钠注射液5ml中,快速团注。

17:20溶栓后为进一步了解闭塞血管开通情况,行头颅CTA检查提示:右侧颈内动脉仍闭塞。根据2018年中国缺血性脑卒中血管内治疗指南,有取栓指征,急请神经内科会诊桥接介入取栓术,再次电话向家属告知手术必要性及风险,家属同意及手术治疗。

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诊治过程

17:20完成头颅CTA。

溶栓后为进一步了解血管再通情况急查头颅CTA三维重建显示:大脑中动脉虽然再通仍有重度狭窄。

有脑血管造影+右侧大脑中动脉支架植入术手术指征。

17:46与上级医院联动共同诊治患者。

18:47完成心脏超声及颈部血管超声检查。

心脏超声诊断:

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颈部血管超声诊断:

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21:30全脑血管造影。

2%利多卡因5ml局部麻醉,以Seldinger法行股动脉穿刺。

置8F股动脉鞘于右侧股动脉,在0.035导丝导引下将5F猪尾造影管,5F椎动脉造影管分别放入到主动脉弓、右颈总动脉、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉进行造影。发现右侧大脑中动脉重度狭窄。

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右侧大脑中动脉支架植入术

立即全身麻醉,在0.035导丝导引下将6F输送导管系统放在右侧颈内动脉C1末端,造影显示右侧大脑中动脉M段重度闭塞,输送微导丝(GW14)和远端通路导管,微导丝多次尝试后穿过闭塞段血管,随后造影证实微导丝在大脑中动脉内,交换尝试输送球囊至闭塞段,球囊未通过,更换球囊再次输送,尝试数枚球囊后,球囊扩张顺利。

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交换输送4.0×23mm自膨支架至狭窄处,释放支架顺利,残余狭窄约10%,大脑中动脉正向血流恢复。

血流分级mTICI 3级。治疗过程中心率、血压稳定。

手术完毕,心电监护,送至急诊监护室。

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术后复查

术后第1天复查头颅CT:

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CT报告:

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辅助检查

术后复查抽血化验结果:

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依据指南用药

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南(2018)

抗血小板治疗前应复查头颅CT排除颅内出血,抗血小板药物应在静脉溶栓后24~48h开始使用(Ⅰ类推荐,A级证据)。

明确串联病变或原位狭窄病变,需要进行血管成形术时,术前可给予口服负荷双联抗血小板治疗(阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg),术后持续给予阿司匹林100~300mg/d和氯吡格雷75mg/d 1~3个月。

机械取栓过程中及治疗结束后24小时内,推荐血压控制在180/105mmHg以内(Ⅱa类推荐,B级证据);取栓后血管恢复再灌注后,可以考虑将收缩压控制在140mmHg以下(Ⅱb类推荐,B级证据)。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

丁基苯酞是国内开发的Ⅰ类化学新药,主要作用机制为改善脑缺血区微循环,促进缺血区血管新生,增加缺血区脑血流量。几项对多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示:丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分较对照组显著改善,安全性好。

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住院治疗方案

1. 抗血小板聚集类药物:

手术第2天:低分子肝素钠 4000U 皮下注射 每日2次

术后第3天:调整为利伐沙班 10mg 每日1次

2. 他汀药物:

阿托伐他汀钙 20mg 每日1次

3. 脱水降颅压:

甘露醇 125ml 每日1次(使用3天)

4. 改善侧支循环,促进血管新生药物:

丁苯酞氯化钠注射液 100ml 每日2次

治疗过程NIHSS评分变化

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治疗过程MRS评分变化

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出院医嘱

1. 抗凝药:

利伐沙班 10mg 每日1次

2. 他汀:

阿托伐他汀钙 20mg 每日1次

3. 改善侧支循环和损伤半暗带药物:

丁苯酞软胶囊 0.2g 每日3次(口服3个月)

4. 降压药:

苯磺酸氨氯地平片 5mg 每日1次

1月后复查头颅CT及MRA。

整个治疗时间节点

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讨论

患者系年轻卒中患者,术前及时给予溶栓处理后虽然患者言语及右侧肢体肌力恢复正常,但患者比较年轻,既往有两次脑缺血发作病史,考虑患者有颅内血管畸形的可能,为防止患者再次发作,遂行全脑血管造影,术后证实大脑中动脉严重狭窄,给予介入治疗并植入支架解除狭窄,改善脑部血供,成功的挽救了生命,极大的降低了患者致残率。

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