瘢痕形成过程

瘢痕是组织损伤的必然结果，而组织再生是皮肤正常结构的真正恢复。受伤后真正的组织再生只发生在胎儿的前两个月和两栖动物身上，它们甚至可以再生被截肢的肢体。

皮肤损伤后的最佳愈合结果是一个薄薄的线性疤痕，损伤后的组织修复顺序受到严格控制。伤口初形成，血小板聚集，临时基质沉积，随后是炎症细胞的流入和细胞增殖，包括纤维增生和血管生成。伤口愈合重叠，随后发生细胞凋亡，炎症消退。

3天内开始永久基质沉积(胶原蛋白)。最大的胶原沉积发生在1型和3型结合的最初几周，然后是数月的胶原分解和合成，随着1型胶原的增加，组织和瘢痕强度增加。这些阶段的炎症、细胞增殖和胶原重塑导致切口处出现细线瘢痕（“正常”瘢痕），以及更大面积损伤处出现更大的扁平瘢痕。

未成熟的瘢痕

一个正常的瘢痕会经历一个不成熟的时期，不成熟时期的瘢痕是粉红色的。胶原积累通常在术后3周左右达到高峰，然后经过大约6个月的重塑，胶原组织稳步增加，从1型和3型胶原的混合物转化为几乎完全的1型胶原，交联增加，抗拉强度持续增加。

瘢痕强度的增加是由于胶原蛋白组织和交联的改善，而不是胶原蛋白的增加。比喻说明：比较剪过毛的绵羊的原毛和织得很好的羊毛外套之间的区别，羊毛数量一样，但编织的羊毛要结实得多。

虽然瘢痕的强度在6个月左右达到最大，但根据红斑的消退来衡量，瘢痕成熟通常需要一年甚至更长时间。三分之一的患者的表面瘢痕需要一年以上的时间才能完全消退。在皮肤较厚且深度较深的瘢痕中，或者在瘢痕形成过程较活跃的患者中，可能需要更长的时间。

瘢痕的分类

瘢痕类型

描述

未成熟瘢痕

粉色微微凸起

有时很痒   

坚定但不硬

受伤后很快开始，几个月才能解决

受伤后几周达到高峰  

 成熟扁平瘢痕

瘢痕平坦，无红斑，稳定

无症状

肥厚性线状瘢痕

肥厚和粉红色或红色

几周内从未成熟的瘢痕演变而来

在活动缓慢减少之前几个月逐渐扩大

经常发痒或触摸轻微疼痛

瘢痕持续升高，不再呈粉红色

广泛增生性瘢痕

隆起，粉红色或红色

由烧伤等广泛伤害引起

经常伴有严重的瘙痒并且可能有触痛

非常僵硬，关节面活动受限

 小瘢痕疙瘩

 圆形或隆起，超出瘢痕

 最常见于穿孔耳环或手术切口部位

 不同于增生性瘢痕的强遗传成分

 简单的手术切除，复发率非常高

 大瘢痕疙瘩

 隆起，大，形状不规则(蝴蝶外观)

 经常在人的多个位置看到

 最初的伤害可能非常轻微

 疼痛和瘙痒的症状常常使人衰弱

 治疗选择有限

红斑消退是瘢痕成熟度的标志。在所有的瘢痕中，红斑最终都会消失，但在少数患者中，我发现红斑需要2年以上的时间，而在一个罕见的增生性瘢痕中，长达10年。

组织学上，在未成熟的瘢痕中，炎症细胞的数量增加。2周左右，主要的未成熟细胞是巨噬细胞，淋巴细胞散在，偶见肥大细胞。成纤维细胞(包括肌成纤维细胞)数量增加，血管数量增加，以及长达数月的表皮增生。外观为红斑性瘢痕，由于组织内液体增加、胶原蛋白增加以及细胞数量增加而轻微隆起。

成熟的瘢痕

在从未成熟瘢痕到成熟瘢痕的过渡过程中，关键的标志是红斑的消退。此时，炎症细胞、内皮细胞和大多数成纤维细胞已发生凋亡，与相邻的未损伤皮肤相比，上皮细胞看起来完全正常。

剩下的是一条胶原纤维带，在组织学上与周围的真皮层明显区分开来，缺乏正常皮肤所特有的完全有序的胶原组织。胶原纤维向多个方向运动，使瘢痕具有更坚硬的生物力学特性，并且根据患者的遗传和愈合未成熟瘢痕上的潜在张力而具有不同的宽度。

萎缩性瘢痕

在某些情况下，瘢痕从未成熟瘢痕过渡时会变得凹陷或变薄。当胶原蛋白合成受到抑制并且炎症比平时少时，就会发生这种情况。萎缩性瘢痕的例子是妊娠纹或条纹，这可能是外源性类固醇或库欣氏病或放射治疗后某些瘢痕的全身类固醇过量的并发症。

线性增生性瘢痕

在许多情况下，瘢痕无法正常地从未成熟过渡到成熟，从而导致未成熟和胶原合成与分解的平衡。胶原继续积累，瘢痕变宽，表面隆起或粘连，红斑无法消退。

这种活跃的瘢痕生长过程可以持续数月，但最终会慢慢消退，红斑的消退可能需要数年时间。胶原蛋白的积累趋于稳定，但与正常成熟的瘢痕相比，残留的瘢痕升高且更宽。

在胶原蛋白积累和红斑活跃期间，瘢痕会发痒和/或疼痛。残留的瘢痕比正常皮肤的弹性更小(更硬)，如果它穿过关节，会限制运动。增生性瘢痕(相对于瘢痕疙瘩)的一个关键特征是瘢痕组织保留在原瘢痕的范围内。

增生性瘢痕在有色人种患者中更为常见，尤其是东亚人，而且增生性瘢痕的易感性往往是遗传的。通常情况下，在有毛发的区域，瘢痕的部分会变得肥厚，而相邻的瘢痕会发展成正常的成熟瘢痕。

广泛增生性瘢痕

在许多情况下，最明显的是烧伤，初始损伤不是线性的，而是覆盖更大的区域。一般来说，当上皮化（完全上皮表面重建）未在2周内完成时，增生性瘢痕的风险增加，尤其是在儿童和40岁以下的成人中。

在增生性瘢痕中，胶原积累期延长至6-12个月，导致瘢痕升高、增厚，非常僵硬。红斑会持续很长时间，瘢痕通常会有强烈的瘙痒甚至疼痛。

瘢痕疙瘩

瘢痕疙瘩不同于增生性瘢痕，它表现得更像肿瘤，因为其生长甚至可能发生在最初的损伤后数年，并远远超出最初瘢痕的范围。瘢痕疙瘩通常有蘑菇或花椰菜类型的外观。瘢痕疙瘩的症状通常是疼痛或瘙痒。

瘢痕疙瘩的遗传相当复杂，许多是家族性的，在许多非洲部落中更为常见，在亚洲部落中也较少见。瘢痕疙瘩的中心部分是非常致密的纤维，具有组织学上的特征和相对的脱细胞性，而活跃的扩张边缘有明显的炎症和细胞成分。

参考文献

1. Mustoe TA, Cooter R, Gold M, Hobbs R, Ramelet AA, Shakespeare P, Stella M, Teot L, Wood F, Ziegler U. International clinical guidelines for scar management. Plast Reconstr Surg. 2002;110:560–72.

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