摘要:随着医疗诊断技术的进步及我国老年人口的不断增加,慢性颈内动脉闭塞(CICAO)在临床上越来越常见｡伴有严重血流动力学障碍的症状性CICAO患者有较高的再发缺血性卒中的风险,与CICAO慢性缺血相关的认知功能障碍也越来越受到重视｡但是,目前临床上对于CICAO尚缺乏统一的评估和治疗方案｡该专家共识对CICAO相关的最新临床研究进行总结,并结合国内相关领域专家的临床实践经验,对CICAO患者的评估､治疗及围手术期管理提出了针对性意见,以期进一步规范临床诊疗流程,提高国内神经病学医师对CICAO患者的诊治水平｡

颈内动脉闭塞所引起的脑梗死和短暂性脑缺血发作(TIA)占颅内缺血事件总数的10%~15%,是造成缺血性卒中的主要原因之一｡临床上通常结合患者的临床症状与影像学资料将病程持续超过4周的颈内动脉闭塞称为慢性颈内动脉闭塞(chronic internal carotid artery  occlusion, CICAO),该类患者的自然病史和临床症状与颅内动脉侧支循环的代偿能力密切相关｡对于部分症状性CICAO患者,即使通过内科的系统治疗仍有较高再发缺血性卒中的风险｡此外,CICAO因慢性缺血导致的认知功能障碍在临床诊疗中也越来越受到重视｡

随着我国老年人口的不断增加及临床诊疗技术的进步,CICAO在临床上越来越常见｡但是国内外对于CICAO的评估和治疗尚缺乏统一的方案｡近年来,随着最新研究结果的报道､影像学技术的进步及介入理念的更新,CICAO患者的临床诊疗有了许多新的变化｡笔者通过复习近年来最新的文献资料,结合国内相关领域专家的临床实践经验,对CICAO患者的评估､治疗及围手术期管理方案进行归纳总结,并提出针对性意见和建议,以期进一步提高国内神经病学医师对CICAO患者的临床诊治水平｡

1 方法

1.1 共识范围适用人群和目标用户

本共识的适用人群为临床上怀疑或确诊为CICAO的患者,目标用户为从事缺血性脑血管病基础和临床研究的医务工作者｡

1.2 共识工作组

共识工作组成员来自中国医师协会神经介入专业委员会缺血性脑血管病学组。

1.3 证据质量评价与推荐意见形成

共识工作组通过Medline､中国知网数据库对颈动脉闭塞的相关文献进行检索,并对纳入的文献进行证据质量评价和分级｡本共识的证据级别和推荐等级参考《中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南2021》､《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》及《未破裂颅内动脉瘤患者管理指南:美国心脏协会/美国卒中协会针对医疗专业人员的指南》的格式确定｡见表1,表2｡

推荐强度所使用的表达方式:Ⅰ级推荐,即应该､建议､推荐､能够获益､有用､有效;Ⅱ级推荐,即很可能获益或有用或有效､倾向于､可以､适合;Ⅲ级推荐,即存在可能､可以考虑､可能适合､有可能获益或有用或有效､不一定获益或有用或有效､有待证实､尚未证实;Ⅳ级推荐,即无用､无效､无益､不可､不能､不应､不建议､不推荐､可能有害｡

2 CICAO的流行病学特征及自然病史

由于很多患者无症状,CICAO真实的流行病学特征尚不清楚｡美国白种人中症状性颈内动脉闭塞发病率为6/10万,据此推算美国每年可能有15000~20000例脑缺血性事件由颈内动脉闭塞引起｡意大利一项研究对1433例存在脑血管病危险因素､颈动脉杂音或特异､非特异神经功能症状患者的头颈部血管检查结果进行分析,结果显示,存在颈内动脉闭塞的患者共41例,占2.9%,其中症状性19例,无症状性22例｡我国一项多中心注册研究纳入2015年7月至2016年5月20家医疗机构共9346例缺血性卒中入院治疗患者,存在颈内动脉闭塞者共290例,占3.1%｡

CICAO的自然病史尚未完全明确,侧支循环代偿能力不同,疾病的发展过程可能完全不同｡根据CICAO临床转归,其自然病史分为以下几类:(1)经临床脑血管相关检查后偶然发现,又称无症状CICAO,年缺血性卒中发生率不足2.0%;(2)侧支循环代偿良好的症状性CICAO,在初次发病后再发颅内缺血事件的风险较低,药物治疗的年缺血性卒中发生率不足5.0%;(3)若侧支循环代偿不足,闭塞侧脑组织存在持续低灌注,则2年内再发同侧缺血性卒中的风险可高达22.7%;(4)有2.3%~10.3%的患者会发生闭塞血管的自发再通,自发再通虽然增加了脑组织血流量,有利于改善脑灌注,但同时增加了因栓子脱落导致脑栓塞的风险,因此仍需进一步随访评估,必要时积极干预｡

3 病因

CICAO可由多种病因引起,最常见的是动脉粥样硬化,约占70%,其他原因有放射治疗､纤维肌发育不良､巨细胞动脉炎､外伤和烟雾病等｡动脉粥样硬化斑块主要见于颈内动脉起始处,所造成的闭塞也常始于颈内动脉起始处,这与该部位低剪应力､血流停滞和血流分离的复杂血流动力学密切相关｡年轻患者发生CICAO最常见的原因是颈动脉夹层,其闭塞部位常见于颈段颈内动脉｡

4 血流动力学变化

CICAO患者的血流动力学可能正常,也可能受损,主要取决于其侧支循环代偿是否充分｡同侧颈内动脉闭塞后,血流代偿主要来自前交通动脉､后交通动脉､软脑膜吻合支和包括眼动脉在内的颈外动脉｡在代偿充足的情况下,闭塞侧脑组织可维持正常的灌注压力和生理功能;但如果代偿不足,在闭塞侧脑组织灌注压力减低的情况下,人体将启用脑血管储备功能(cerebrovascular  reserve capacity, CVRC),以尽量维持正常的生理需求｡

CVRC定义为在生理或病理刺激下,脑血管通过小动脉和毛细血管的代偿性扩张或收缩(Bayliss效应)以维持脑血流稳定的能力｡当颈内动脉闭塞导致同侧供血区域血流量减少,脑灌注压轻度降低时,脑小动脉和毛细血管可通过自身调节性舒张降低缺血区域的灌注阻力,使脑血流量(cerebral blood flow,CBF)和摄氧分数(oxygen extraction  fraction,OEF)保持正常,以维持脑组织正常的生理功能,此时闭塞侧脑组织发生缺血事件的风险较低｡但当脑灌注压进一步降低时,脑血管自身调节功能失代偿,CBF开始降低,脑组织OEF增加,脑组织从血液中更大程度地摄取氧以维持代谢,此时闭塞侧脑组织发生缺血事件的风险明显升高｡Grubb等应用正电子发射体层摄影(PET)测量OEF值,并依此将81例症状性颈内动脉闭塞患者分为伴(OEF值升高且其同侧与对侧的比值>1.13)与不伴(OEF值正常)Ⅱ期血流动力学衰竭两组,经过31.5个月的中位随访时间后,伴Ⅱ期血流动力学衰竭组患者同侧缺血性卒中发生率高达28.2%,而不伴Ⅱ期血流动力学衰竭组患者仅为4.8%｡颈动脉或大脑中动脉闭塞手术研究(carotid or middle cerebral artery  occlusion surgery study, CMOSS)将通过CT灌注成像获得的平均通过时间>4s且相对CBF(症状侧与非症状侧的比值)<0.95作为患者的纳入标准,但2年随访后药物治疗组终点事件(随机分组后30d内发生任何卒中或死亡,或30d至2年发生同侧缺血性卒中)发生率仅为11.6%,明显低于颈动脉闭塞手术研究(carotid occlusion surgery study, COSS)的22.7%,且与药物治疗组相比,血管旁路移植术治疗组并未获益｡该研究结果表明,该纳入标准并未筛选出卒中复发的高危人群,未来应通过对血流动力学指标的进一步研究明确真正的卒中复发高危人群｡

推荐意见：

伴有严重血流动力学障碍的症状性CICAO患者再发缺血性卒中的风险较高(A级证据,Ⅰ级推荐)｡

5 临床表现及相关机制

5.1 颅内缺血事件

CICAO患者颅内缺血事件的发生与侧支循环代偿是否充分密切相关｡侧支循环代偿充分时,患者可表现为完全无症状,或仅表现为非特异性头痛;侧支循环代偿不充分时,闭塞侧大脑半球可反复发作TIA､轻微或严重缺血性卒中｡

CICAO导致的颅内缺血事件分为三种类型:TIA､分水岭区脑梗死及脑栓塞｡TIA通常提示脑灌注压减低,可反复发作｡伴脑梗死的CICAO患者中发生分水岭区脑梗死者约占40%,考虑主要与血流动力学障碍相关｡脑栓塞是CICAO患者发生缺血事件的另一重要机制,但引起脑栓塞的栓子来源尚未明确｡有研究认为,栓子主要来自于颈内动脉闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落,但也有研究表明,对侧病变的颈动脉栓子通过颅内开放的侧支通路栓塞也是重要原因。

5.2 认知功能障碍

研究表明,CICAO造成的长期慢性缺血可通过干扰类淋巴通路清除淀粉样蛋白､促进炎症介质形成､反复发生皮质及皮质下微梗死等多种机制影响脑部结构,从而导致认知功能障碍甚至痴呆的发生｡Oudeman等系统回顾了4项前瞻性研究的数据,结果显示,超过50%的CICAO患者伴有认知功能损害,且该损害可累及记忆力､执行功能､注意力､语言及视空间功能等认知域｡痴呆及认知功能障碍在症状性CICAO患者中发生率更高,一项对73例CICAO患者的随访研究结果表明,既往发生轻度脑梗死的CICAO患者中存在认知功能障碍的比例高达70%｡认知功能障碍可造成患者的生活质量明显下降,发生事故､创伤､感染等非心脑血管疾病事件的风险增加,病死率升高｡现阶段,临床上对于CICAO患者的评估和治疗主要围绕缺血性卒中的预防,而对脑组织长期慢性缺血所致的认知功能障碍尚未给予足够的重视｡

推荐意见：

认知功能障碍在CICAO患者中发生率较高，可对患者的生活质量及身心健康造成严重影响，给家庭和社会带来沉重负担，临床工作中应加强对CICAO患者认知功能的评估及干预（B级证据，Ⅱ级推荐）

6 临床评估

CICAO患者的临床评估包括临床症状学､认知功能和脑组织影像学评估,对其进行临床评估在药物或血运重建治疗决策的制定､过程的监测及效果的评价等方面均有重要作用｡

6.1 临床症状学

症状性CICAO定义为既往12个月内发生过同侧颈内动脉闭塞相关的缺血性卒中､TIA或一过性单眼黑矇中的一项或多项;仅有头晕或头痛的患者视为无症状｡对于伴有明显血流动力学障碍的患者,即使在最佳内科治疗下,TIA或缺血性卒中仍可能反复发作｡

6.2 认知功能

神经心理评估仍是目前临床上识别和诊断血管性认知功能障碍的主要方法,也是观察疗效和转归的重要工具,其中最常用的早期筛查和整体认知评估量表包括简易精神状态检查(mini-mental state examination,MMSE)量表和蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment, MoCA)量表,其他多维度认知量表体系包括记忆､注意､执行功能与反应速度､语言及视空间功能等｡近年来,有研究对超声血流动力学､MR结构成像及MR波谱成像等对慢性缺血患者认知功能障碍的诊断和评估价值进行了探讨,但这些研究的结论均受限于单中心､小样本的局限,尚未广泛应用于临床｡

推荐意见：

(1)建议采用MoCA或MMSE量表对所有CICAO患者进行筛查和整体认知功能评估,若患者存在可疑认知功能障碍,则应进行完整的神经心理学评估,至少应包括注意或执行功能､记忆､语言及视空间功能等四个核心认知域(C级证据,Ⅱ级推荐)。

(2)多模态影像学对CICAO患者认知功能障碍的诊断和评估价值尚未明确,仍有待于进一步探讨(C级证据,Ⅲ级推荐)｡

6.3 脑组织影像学

脑组织影像学评价是脑血管相关疾病的常规检查,可用于鉴别卒中类型､推测脑梗死发生机制并判断发病时间等｡MR是评估脑组织的首选方法,其常规序列包括T1加权成像､T2加权成像､液体衰减反转恢复(FLAIR)序列､扩散加权成像(DWI)及磁敏感加权成像等｡结合脑梗死患者的病史,DWI图像上的高信号一般提示处于急性期,根据梗死病灶的信号强度及表观扩散系数值可大致判断脑梗死的时相,有助于选择脑血运重建的干预时机｡此外,根据MRI上梗死部位和分布还可大致推测CICAO患者缺血性卒中的发生机制,如动脉-动脉栓塞､内外分水岭区脑梗死及混合机制｡脑梗死的机制不同,其适合的治疗方式及获益可能不同｡研究显示,分水岭区脑梗死提示患者存在病变血管区域的低灌注｡

推荐意见：

(1)症状性CICAO患者应常规行MR平扫检查,以对脑组织情况进行评估;如果存在MR扫描禁忌证,可行CT平扫代替(B级证据,Ⅱ级推荐)｡

(2)MR检查可帮助推测CICAO患者缺血性卒中的发病时间及发病机制,有助于治疗方式及时机的选择(D级证据,Ⅱ级推荐)。

6.4 闭塞血管的管腔与管壁评价

颈动脉超声是诊断CICAO的便捷､快速､可重复的影像学手段,能提供如颈内动脉起始处斑块､纤维帽破裂､斑块内出血､钙化及夹层内膜瓣等诸多重要信息,还能发现闭塞管腔远端的血栓,从而为判断闭塞原因和制定治疗策略提供依据,为血运重建治疗提供实时的指导｡CT血管成像(CTA)除能为CICAO患者做出初步诊断外,还在显示血管钙化方面具有优势,能为评估血管内治疗的难易程度提供有价值的信息｡DSA仍是诊断颈动脉狭窄闭塞性疾病的“金标准”,除了在鉴别极重度狭窄与闭塞方面的优势外,还可动态显示颅内血管的代偿情况,对病变的整体判断有着不可替代的作用｡DSA同时也是指导和评价CICAO再通治疗的重要手段,可清楚显示闭塞起始处形态､远端反流等情况,能为血管内治疗或手术治疗提供重要信息｡

高分辨率MR血管壁成像可通过多种成像序列显示CICAO闭塞段的位置､长度､走行､管壁厚度及管腔内物质,其分辨率高,可进行垂直或平行于动脉的冠状面､矢状面的多平面重组｡对CICAO患者行高分辨率MR血管壁成像,可获得大量常规影像学检查难以提供的细节信息,包括斑块成分如纤维帽､富脂质坏死核心､钙化､斑块内出血､闭塞管壁强化特征等,对鉴别动脉粥样硬化性与非动脉粥样硬化性闭塞有重要价值｡一项纳入129例患者的回顾性研究以DSA为参照,对比分析高分辨率MR血管壁成像､时间飞跃法MR血管成像(MRA)及对比增强MRA对CICAO的诊断能力,结果显示,高分辨率MR血管壁成像的敏感度､特异度及准确性分别为97.0%､86.7%和94.6%,与对比增强MRA的诊断能力相当且明显强于时间飞跃法MRA;更为重要的是,高分辨率MR血管壁成像对闭塞部位及残端状态的评估与DSA高度一致,且额外提供了远端管腔塌陷与否及管腔内容物等重要信息｡由于可清晰显示闭塞管腔及管壁的特征,高分辨率MR血管壁成像已广泛用于CICAO患者血管再通治疗的术前评估｡

推荐意见：

(1)颈动脉超声适用于CICAO患者的筛查及随访,在评价闭塞起始处斑块的组成及远端血栓方面存在优势(B级证据,Ⅱ级推荐)｡

(2)CTA在显示闭塞起始处钙化病变方面有优势,是诊断CICAO的常用无创检查方式(D级证据,Ⅱ级推荐)｡

(3)DSA是诊断CICAO的“金标准”,在鉴别极重度狭窄与闭塞及观察病变血管形态方面有不可替代的作用(D级证据,Ⅰ级推荐)｡

(4)高分辨率MR血管壁成像对病变血管形态的评估与DSA高度一致,且能提供闭塞起始处斑块的组成､管壁和管腔内容物信息,对判断CICAO发病原因及指导其治疗,尤其是再通治疗,具有重要价值(C级证据,Ⅱ级推荐)。

6.5 侧支循环评价

对颅内侧支循环评价的常用手段主要包括经颅多普勒超声(TCD)､CTA和DSA｡DSA是评价侧支循环的“金标准”,可准确评估颈内动脉闭塞侧大脑半球来自Willis环､颈外动脉分支及软脑膜动脉的代偿供血｡相较于其他影像学检查,DSA的优势在于能直接观察到软脑膜动脉的代偿供血及静脉血管的延迟显影｡一项研究对47例CICAO患者DSA征象与闭塞侧脑组织OEF的关系进行探讨,结果显示,仅软脑膜分支代偿供血和静脉延迟显影与OEF增加相关,这两个征象的出现提示患者可能存在Ⅱ期血流动力学衰竭｡

TCD是一种简便无创的脑血流检查方式,可实时高效地评估颈内动脉闭塞后同侧大脑半球脑血流和侧支循环代偿的情况｡有研究前瞻性纳入62例CICAO患者,其TCD检查结果表明,存在软脑膜血管代偿是病变区域CVRC严重受损的独立预测因子｡Schneider等研究表明,与TCD检查提示大脑后动脉P2段血流正常患者比较,P2段血流增加患者的缺血性卒中复发风险增加(28.6%比5.6%,P=0.01)｡此外,TCD还可在CICAO再通治疗过程中通过监测同侧大脑中动脉的血流速度来指导术中､术后的血压控制,以减少围手术期高灌注及出血并发症的发生｡

CTA和对比增强MRA也常用于评价侧支循环代偿能力｡Sundaram等研究表明,基于CTA的二级侧支循环(同侧眼动脉､软脑膜侧支)代偿不佳与颈动脉闭塞患者症状严重程度相关(OR=4.5,95% CI:1.4~14.9,P=0.01),并且是CICAO发病3个月后预后不良的独立危险因素(P<0.05)｡CTA的局限性在于不能动态观察血流方向和评估血流速度｡

推荐意见：

(1)DSA是评价CICAO患者脑血管侧支循环的“金标准”,可准确评估来自Willis环､颈外动脉分支及软脑膜血管的代偿供血(B级证据,Ⅰ级推荐)｡

(2)TCD是一种简便无创的脑血流检查方式,可实时对CICAO患者的颅内血流及代偿情况进行评估(B级证据,Ⅱ级推荐)｡

(3)CTA,特别是多时相CTA,也是常用的无创评价CICAO患者颅内侧支循环代偿能力的有效手段(B级证据,Ⅱ级推荐)｡

6.6 脑血管调节能力评估

脑血管调节能力是CVRC的重要组成部分,通过对脑血管调节能力的评估可直观了解CVRC,从而对CICAO患者进行危险分层｡既往对脑血管调节能力的常用评估方法包括乙酰唑胺激发试验和二氧化碳激发试验,分别通过注射乙酰唑胺､吸入8%二氧化碳来提高血液中碳酸的浓度,并利用TCD､CT灌注成像､MR灌注加权成像(PWI)､单光子发射计算机体层摄影(SPECT)等测定CBF的代偿程度,从而对闭塞侧大脑半球的CVRC进行评估｡对CVRC受损通常使用10%的截点来区分,CVRC小于10%表明CICAO患者发生缺血性卒中的风险较高｡但这些评估方法在检查过程中有诱发缺血性事件的可能,故临床应用较少｡

6.7 脑组织灌注或代谢评价

静息状态下病变血管供应区域脑组织灌注或代谢情况反映了脑血流的代偿能力｡脑组织灌注或代谢检查能够在不额外增加患者风险的前提下识别血流动力学障碍,因而在临床上应用广泛｡评价脑组织灌注或代谢情况的影像学检查方法有PET､氙增强CT､SPECT､CT灌注成像､PWI､MR动脉自旋标记(arterial spin labeling,ASL)成像｡

PET采用放射性核素氧吸入法定量测定脑血容量､CBF及OEF等指标,能准确评估脑组织灌注及代谢情况,是判定脑组织血流动力学障碍的“金标准”｡COSS试验仅纳入了存在Ⅱ期血流动力学衰竭的患者,该试验通过PET对患者进行评估,并将同侧与对侧OEF的比值>1.13作为研究的纳入标准｡氙增强CT是通过吸入无放射性的氙气作为定量标记物,其测定CBF的准确度与PET相近｡由于放射性核素及氙气来源受限,这两种检查目前在临床应用较少,仅应用于国内个别机构｡

目前,临床上最常用的评估脑组织灌注的影像学检查方法是CT灌注成像和PWI｡CT灌注成像的主要评估参数有平均通过时间､达峰时间､CBF和脑血容量等,通过这些参数可对脑组织灌注情况进行量化分析,从而为临床治疗方案的制定提供重要参考｡一项研究以SPECT为标准,对25例CICAO患者的CT灌注成像在评估血流动力学方面的应用价值进行评价,结果表明,CT灌注成像所得到的CBF､脑血容量及平均通过时间与SPECT所获得的CBF存在明显相关性,提示CT灌注成像能较准确地反映脑组织灌注情况｡另有研究表明,对于症状性颅内动脉狭窄患者,CT灌注成像所提示的CBF降低和平均通过时间延长可有效预测缺血性卒中的复发,但相关参数的阈值还有待进一步探索｡PWI也是临床常用的脑组织灌注评价方法,通过后处理同样可获得平均通过时间､达峰时间､CBF及脑血容量等脑组织灌注参数,其参数可反映狭窄或闭塞血管以远颅内血流动力学改变情况,在临床诊疗中也较为常用｡

ASL是利用血液中的水分子作为内源性､可自由扩散的示踪剂进行动脉血流量测量的MR技术,无需对比剂即可获得脑组织灌注图像,可在短时间内多次提供重要的血流动力学信息,临床应用越来越广泛｡Bokkers等以PET为标准,对经ASL获得的CBF在症状性颈内动脉闭塞患者中的应用价值进行评估,结果显示,PET和ASL均显示颈内动脉闭塞患者同侧半球灰质的CBF明显减少,但ASL测量的平均脑灰质CBF高于PET的测量结果,二者差异有统计学意义[(71.8±4.3)ml/(min·100g)比(43.1±1.0) ml/(min·100g),P<0.01],表明ASL在一定程度上可能高估了缺血区域的CBF｡

推荐意见：

(1)对于症状性CICAO患者，应常规对脑组织灌注情况进行评估以作为行脑血运重建等治疗决策的参考依据（A级证据，Ⅰ级推荐）。

(2)CT灌注成像PWI及ASL是临床上常用的评估CICAO患者脑组织灌注情况的检查，其参数有助于预测缺血性卒中的复发风险，可任选其中一种检查方法对患者脑组织灌注情况进行评估（B级证据，Ⅱ级推荐）。

7 治疗

CICAO的治疗方法包括药物治疗和脑血运重建治疗｡现有证据支持药物治疗与对危险因素的管理是CICAO患者首选的治疗方式,而脑血运重建治疗包括颅外-颅内血管旁路移植术和闭塞血管原位再通术,仅考虑用于存在明确血流动力学障碍的症状性CICAO｡目前,几项正式发表的随机对照试验(randomized controlled  trial,RCT)均未证明颅外-颅内血管旁路移植术能为CICAO患者带来额外获益｡CICAO患者的再通治疗包括单纯颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)､单纯介入治疗以及联合CEA与介入治疗的复合手术｡虽然近十年来针对CICAO患者的闭塞血管原位再通术在临床的应用越来越普遍,但相关临床证据仍局限于回顾性研究,其有效性与安全性仍有待于大型前瞻性临床研究进一步证实｡

7.1 药物治疗

CICAO的基础病因约有70%是动脉粥样硬化,因此,对该类患者的药物治疗基本等同于颈内动脉粥样硬化性狭窄疾病,主要包括抗血小板聚集治疗､强化降脂､控制危险因素及改变生活方式等｡对于症状性CICAO患者,应给予以阿司匹林为代表的抗血小板聚集治疗,但其最佳药物方案尚缺乏针对性研究｡此外,2023年最新的《中国脑血管病临床管理指南(第2版)》建议,对CICAO患者早期启动降脂治疗,使用他汀类药物使低密度脂蛋白胆固醇<1.82mmol/L,必要时加用依折麦布和(或)前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型抑制剂;对伴有糖尿病的CICAO患者应将糖化血红蛋白控制在7%以内;应建立健康的生活方式,包括戒烟､控制体质量､健康饮食和充分的体育活动等｡

推荐意见：

(1)建议对无症状CICAO患者动脉粥样硬化的相关因素进行控制并建立健康的生活方式(C级证据,Ⅱ级推荐)｡

(2)建议对症状性CICAO患者积极进行抗血小板聚集治疗,但其最佳的药物治疗方案尚未明确(B级证据,Ⅰ级推荐)｡

(3)症状性CICAO患者的最佳血压控制目标尚未明确,对伴有糖尿病的患者应将糖化血红蛋白控制在7%以内,低密度脂蛋白胆固醇<1.82mmol/L(D级证据,Ⅲ级推荐)｡

7.2 脑血运重建治疗

7.2.1 脑血运重建治疗的指征：CICAO患者是否行脑血运重建治疗应结合患者临床症状及脑血流动力学指标综合考虑｡根据COSS试验和CMOSS试验的纳入标准,行脑血运重建治疗的患者应至少满足以下2个条件:(1)存在明确的临床定位症状｡主要临床症状包括12个月以内发生的与闭塞血管供血区域相关的TIA或轻中度缺血性卒中,无或仅有轻中度神经功能缺损[改良Rankin量表(mRS)评分≤3分]｡最佳药物治疗后仍反复发作闭塞血管供血区域缺血事件的患者最有可能从脑血运重建治疗中获益｡伴肢体抖动型TIA的患者常提示存在明显血流动力学障碍,存在较高的缺血事件再发风险,该类患者也有较大的可能从脑血运重建治疗中获益｡仅表现为同侧眼部缺血症状的患者,其缺血事件的复发风险通常较低,一项纳入117例CICAO患者的前瞻性研究显示,仅表现为眼部缺血症状的24例患者中仅有1例在10年随访中发生了缺血性卒中｡(2)相关影像学检查证实责任血管供血区域存在明确低灌注｡

症状性CICAO患者行脑血运重建的最佳手术时机尚未确定｡对处于脑梗死急性期的患者,水肿的脑组织梗死病灶可能会因过早干预而增加血管源性水肿和再灌注出血的风险｡因此,CICAO患者行脑血运重建的时机需个体化,为增加手术的安全性,根据CMOSS试验的经验,对于发生较大面积脑梗死的患者,至少2周后行脑血运重建治疗较为合理｡

推荐意见:

(1)标准药物治疗是症状性CICAO患者的基础治疗,症状性CICAO患者无论是否行脑血运重建均应接受标准药物治疗(B级证据,Ⅰ级推荐)｡

(2)标准药物治疗后,在闭塞血管供血区域仍反复发作缺血事件且存在明确低灌注证据的CICAO患者,最有可能从脑血运重建治疗中获益(B级证据,Ⅲ级推荐)｡

(3)症状性CICAO患者行脑血运重建的时机需个体化,对于发生较大面积脑梗死的患者,至少在梗死发生2周后行脑血运重建治疗较为合理(C级证据,Ⅲ级推荐)｡

(4)不建议对闭塞血管区域梗死灶面积超过1/2血管供血区或存在明显神经功能缺损(mRS评分>3分)的CICAO患者行脑血运重建治疗(D级证据,Ⅳ级推荐)｡

(5)不建议对无症状或无血流动力学障碍的CICAO患者行脑血运重建治疗(A级证据,Ⅳ级推荐)｡

7.2.2颅外-颅内血管旁路移植术

7.2.2.1相关临床试验:既往研究表明,颅外-颅内血管旁路移植术能够增加闭塞血管远端的血供,改善脑组织灌注,但其对CICAO患者的有效性及安全性仍存在争议｡1985年首次报道了症状性颈内动脉或大脑中动脉粥样硬化性狭窄或闭塞患者行颅外-颅内血管旁路移植手术的RCT研究,该试验共纳入1377例患者,中位随访时间为55.8个月,结果表明,手术组非致死性和致死性缺血性卒中的发生率均明显高于单纯药物治疗组｡由于纳入了狭窄患者且未对血流动力学参数进行评估,该项研究结果对CICAO的参考价值有限｡一项来自日本的颅外-颅内血管旁路移植术试验(Japanese EC-IC bypass trial,JET)共纳入196例症状性伴严重血流动力学障碍的CICAO患者,经过持续2年的随访表明,行血管旁路移植术治疗患者的缺血性卒中发生率低于药物治疗者｡尽管该项研究是目前唯一一个证实血管旁路移植术治疗优于药物治疗的临床研究,但因其数据备受质疑,尚未得到学术界的认可｡

COSS试验是2011年报道的一项多中心RCT,目的是探讨对于存在严重血流动力学障碍的颈内动脉闭塞患者,与标准药物治疗相比,血管旁路移植术是否能降低同侧缺血性卒中发生的风险｡该研究纳入2002年至2010年美国和加拿大的49个中心共195例患者,均通过PET进行评估,且所有纳入患者同侧与对侧OEF比值>1.13,其中97例被随机分配接受手术治疗｡结果显示,手术组2年主要终点事件发生率与药物组的差异无统计学意义(21.0%比22.7%,P=0.78),手术组30d同侧缺血性卒中发生率明显高于药物组(14.4%比2.0%,P<0.05)｡该试验结果发表后,美国症状性动脉闭塞住院患者中进行颅外-颅内血管旁路移植术的比例自2008—2010年的40%下降至2011—2014年的20%｡

颈动脉闭塞和认知功能的随机评估(randomized evaluation of carotid  occlusion and neurocognition, RECON)试验是COSS试验的子项目,对比分析了颅外-颅内血管旁路移植术(13例)与最佳药物治疗(16例)对Ⅱ期血流动力学衰竭颈内动脉闭塞患者认知功能的影响,结果显示,在控制年龄､受教育程度和抑郁的情况下,经过2年的随访,药物组和血管旁路移植术组患者认知功能的差异无统计学意义(95%CI:-0.5~0.5, P=0.90),该研究表明,与药物治疗相比,血管旁路移植术并未改善CICAO患者的认知功能｡但该研究样本量较少,证据力度有限｡

最新发表的CMOSS研究纳入2013年至2018年来自中国的13个中心共324例患者,该研究评价了颅外-颅内血管旁路移植术联合药物治疗(联合组)与单纯药物治疗(药物治疗组)对存在血流动力学障碍的颈内动脉(186例)或大脑中动脉(138例)闭塞患者的效果｡该试验通过既往手术量､吻合口通畅率及围手术期并发症等方面对研究中心和术者进行了严格筛选,利用临床更为常用的CT灌注成像筛选出脑血流灌注不足的潜在获益患者,同时进一步加强了围手术期综合管理｡治疗后2年随访的结果显示,联合组主要终点事件的发生率与药物治疗组的差异无统计学意义(8.6%比12.3%,P=0.39),但联合组患者治疗后30d至2年同侧缺血性卒中发生率明显低于药物治疗组(2%比10.3%, P<0.05)｡该研究结果表明,对于症状性颈内动脉或大脑中动脉闭塞患者,血管旁路移植术联合药物治疗在预防卒中或死亡方面不劣于单纯药物治疗｡

7.2.2.2 围手术期管理:为增加手术的安全性,根据CMOSS研究的经验,颅外-颅内血管旁路移植术中大脑中动脉皮质支阻断的时间应控制在30min以内;术中应严格麻醉管理方案,以减轻术中平均动脉压及呼气末二氧化碳分压的波动,围手术期血压也应保持稳定;若无术前数据,无创收缩压建议控制在130~150mmHg,二氧化碳分压建议控制在35~40mmHg｡

7.2.2.3手术资质:同样根据CMOSS研究的设计,对行颅外-颅内血管旁路移植术医师的资质进行要求,术者应在过去1年中以术者身份完成至少15例颅外-颅内血管旁路移植术,吻合口通畅率应大于95%,围手术期卒中及死亡发生率应小于10%｡

推荐意见:

(1)对存在明确血流动力学障碍且标准药物治疗后仍发生TIA或缺血性卒中的CICAO患者行颅外-颅内血管旁路移植术治疗可能是合理的(A级证据,Ⅲ级推荐)｡

(2)CICAO患者的颅外-颅内血管旁路移植术治疗应在有资质的中心,由经验丰富的医师进行(C级证据,Ⅱ级推荐)｡

(3)建议CICAO患者行颅外-颅内血管旁路移植术时将大脑中动脉皮质支阻断时间控制在30min以内,术中二氧化碳分压控制在35~40mmHg,围手术期无创收缩压控制在130~150mmHg,以减少并发症的发生(D级证据,Ⅲ级推荐)｡

7.2.3 血管再通治疗

CICAO患者闭塞病变的个体差异大,对血管再通治疗的技术要求较高,围手术期并发症发生风险也较高,术前应多模态评估患者的手术指征,同时根据影像学提示的闭塞部位､节段､起始处形态及管腔内容物性质等选择合适的开通方式,以使患者在最大程度上获益｡

7.2.3.1 单纯CEA:单纯CEA一般仅适用于闭塞节段局限于颈内动脉起始处的患者,若闭塞段位于岩骨段以下,CEA结合Forgaty取栓球囊导管也能获得较高的血管再通率｡Jiao等于2013年对61例颅外段颈内动脉颈段闭塞患者采用单纯CEA或CEA联合Forgaty球囊行血管再通治疗的效果进行报道,其中单纯CEA手术治疗闭塞段局限于颈内动脉起始处患者的成功率为90.2%,CEA联合Forgaty球囊治疗球部远端存在血栓患者的成功率为90.0%｡该研究提示,应用单纯CEA的关键在于术前通过影像学检查准确判断并筛选闭塞段较短且位于颈内动脉岩骨段以下的患者｡但Forgaty球囊取栓过程中可能会造成颈内动脉损伤,增加围手术期并发症和远期再狭窄的发生风险,在具备复合手术技术的今天,可不作为首选技术进行推荐｡

7.2.3.2 单纯介入治疗:对于闭塞段延伸至岩骨段及以上的CICAO患者,CEA再通的治疗效果不佳,成功率仅为29%~34%｡近十余年来,随着介入技术及器械的快速发展,头颈部血管闭塞行单纯介入再通的患者越来越多,该手术方法为颈内动脉岩骨段及以上的闭塞再通提供了可能,但单纯介入开通CICAO的技术成功率差别较大｡一项纳入13项研究共528例颈内动脉闭塞患者的Meta分析显示,单纯介入治疗开通CICAO的成功率为72.6%(347/528,95%CI:65.4%~79.9%,I2=68.9%)｡Chen等研究报道,合理应用同轴导管技术可将单纯介入再通的成功率提高至89.8%(44/49)｡

CICAO病变的影像学特征是单纯介入治疗能否顺利再通闭塞血管的重要预测因素｡Chen等对138例接受单纯介入再通治疗的CICAO患者进行分析,结果表明,DSA造影上的非锥形残端､远端颈内动脉通过对侧显影､对比剂仅反流至交通段或眼动脉段以及既往无神经系统缺血事件是血管内再通治疗失败的独立预测因素｡该研究进一步利用这几个预测因素构建了评分系统,该评分系统预测血管内再通技术成功的C指数为0.820(95% CI:0.748~0.892, P<0.01)｡Hasan等根据100例患者DSA影像上闭塞病变的形态,将CICAO分为4种类型:A型为闭塞近端有锥形残端,血流经侧支血管反流至岩段及以上颈内动脉;B型为闭塞近端有钝性残端,血流经侧支血管反流至岩段及以上颈内动脉;C型为颈内动脉起始处完全闭塞,无残端,血流经侧支血管反流至岩段及以上颈内动脉;D型为无残端,且颈内动脉全程不显影｡该研究对31例患者的32处病变介入再通结果进行分析,结果显示,CICAO病变再通的成功率和并发症发生率与分型相关,总体血管再通成功率为68.75%(22/32)并发症发生率为18.75%(6/32);不同分型的血管再通成功占比与并发症占比各不相同,其中A､B､C和D型的成功再通占比分别为8/8､8/8､4/8和2/8,而并发症占比分别为0､1/8､3/8和2/8｡除了DSA所提供的形态学信息外,术前高分辨率MR检查可以在闭塞管腔内容物性质等方面提供更多信息,有研究表明,术前高分辨率MRT1加权成像管腔内信号､远端有无血管壁塌陷及闭塞长度与血管再通成功与否密切相关｡

CICAO患者血管内再通治疗术中栓塞保护装置应用的比例在各研究中差异较大｡Shojima等对单纯介入治疗的CICAO患者术后行头部MR检查提示,8例患者中有6例存在DWI图像上的高信号,尽管6例患者均无症状,但该结果提示在血管内治疗的过程中存在栓子脱落的风险｡因此,有研究表示,在介入术中对远端存在足够锚定区的患者应使用远端保护装置,以减少术中栓塞事件的发生｡另有研究提示,对于术前相关影像学怀疑闭塞段颈内动脉存在较多新鲜血栓的患者应采用近端保护装置｡

7.2.3.3 复合手术:CICAO患者行单纯血管内介入治疗的难点在于通过闭塞起始处的动脉粥样硬化斑块,特别是对于那些起始处无残端的患者｡Hasan等所报道的分型中,无残端患者(C型和D型)的血管内治疗成功再通占比仅为6/16,而存在锥形残端(A型)或钝性残端(B型)患者的血管内治疗成功再通占比为16/16｡2013年,Jiao等和Shih等报道了开放手术联合血管内治疗在闭塞颈动脉开通中的应用,该类复合技术采用CEA直接切除颈动脉分叉处的斑块,为后续介入治疗提供了路径,从而获得较高的血管再通率｡Cai等报道了22例CICAO患者通过复合手术进行治疗的结果,所有纳入患者均为C型或D型,术后血管成功再通率为86.4%(19/22)｡另一项研究比较了复合手术与单纯血管内治疗对于颈内动脉起始处无残端的CICAO患者的治疗效果,其中复合手术组17例,单纯血管内治疗组15例,结果显示,复合手术组血管成功再通占比高于单纯血管内治疗组(15/17比8/15,P=0.049),而围手术期并发症占比明显低于单纯血管内治疗组(1/17比6/15,P=0.033)。

复合手术血管再通过程中,闭塞血管内的血栓和碎屑可从颈动脉切口反流至体外,理论上可降低远端栓塞的风险;近端斑块和血栓的切除可减少支架置入的数量,降低支架内血栓形成的风险;动脉切开可进入闭塞血管的真腔,从而减少导丝盲探引起血管夹层或穿孔的风险｡但复合手术操作复杂,国外报道较少,大多研究报道来自国内少数医疗机构,且现有的研究均为回顾性,纳入病例也较少,因此,复合手术的安全性及长期有效性仍有待于进一步验证｡

推荐意见:

(1)CICAO血管再通术前应结合超声､MRI､CTA及高分辨率MR管壁成像对病变血管及供血区域脑组织进行综合评估,建议采用造影相关评价工具判断血管再通成功率及围手术期风险,并在此基础上制定治疗决策(C级证据,Ⅱ级推荐)｡

(2)单纯CEA仅适用于闭塞节段局限于颈内动脉起始处的病变(C级证据,Ⅰ级推荐)｡

(3)对于非局限性闭塞病变,根据医师的能力和患者的影像评估,慎重选择行单纯介入再通或复合手术再通(C级证据,Ⅲ级推荐)｡ 

(4)闭塞段延伸至床突段及以上的CICAO患者,血管再通成功率低､并发症发生率高且远期血管再闭塞率高,一般不建议行血管再通治疗(C级证据,Ⅳ级推荐)｡

7.2.3.4 血管再通治疗相关并发症及围术期管理:一项纳入13项研究共528例CICAO患者的荟萃分析表明,血管内再通治疗的围手术期并发症发生率较高,可达17.1%(88/516),但致死､致残的严重并发症发生率较低,为5.2%(25/480);治疗相关的病死率为2.1%(11/516)｡最常见的并发症为血栓脱落或低灌注导致的脑梗死,发生率为8.3%(43/516),其他还包括高灌注综合征及相关脑实质出血､动脉夹层､蛛网膜下腔出血､颈动脉海绵窦瘘等,行CEA或复合手术的患者还有可能发生脑神经损伤､颈部血肿等｡

CICAO患者脑血管自动调节能力受损,对血压波动敏感,一方面,术前､术中血压的突然降低有可能加重闭塞血管供血区域的低灌注,COSS试验结果显示,围手术期同侧缺血性卒中的发生与手术操作无明显关系,但可能与术中麻醉后低血压相关;另一方面,术后血压过高可能引起高灌注综合征甚至脑实质出血,TCD相关研究显示,术后大脑中动脉平均流速较术前增加1.5倍或2.0倍可预测高灌注综合征的发生｡因此,血管再通治疗术中应维持血压的稳定,防止血压波动过大;血管再通成功后也应严格控制血压以防止过度灌注｡必要时可联合TCD对颅内血流进行监测以指导围手术期血压的控制｡

CICAO再通治疗围手术期对抗血小板聚集治疗的要求较高,术前常规采用双联抗血小板聚集药物治疗,即阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d,联合应用5d以上,必要时可参考血小板功能或相关基因检测的结果调整用药方案｡术中行支架置入的患者建议双联抗血小板聚集药物持续使用至术后3~6个月,然后更改为单抗并长期维持｡急性血栓形成是颅内动脉粥样硬化性疾病血管内治疗后较常见的围手术期并发症,且与抗血小板聚集药物的使用密切相关,理论上,长节段CICAO闭塞再通术后急性血栓形成的发生率可能更高｡有研究显示,静脉输注血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可降低颅内支架置入术中急性血栓形成的发生率,且不增加脑出血的风险,但其在CICAO再通治疗中的应用尚未见报道｡

推荐意见:

(1)CICAO患者闭塞再通治疗应在全身麻醉下进行,由专业的麻醉医师负责麻醉监护(D级证据,Ⅱ级推荐)｡

(2)闭塞再通术中应维持血压稳定且不低于患者术前基础血压水平｡血管成功再通后应严格控制血压,但其标准控制目标尚未明确｡建议有条件的中心在术中､术后可联合TCD对颅内血流进行监测,以指导围手术期血压的控(C级证据,Ⅲ级推荐)｡

(3)对术后有烦躁症状的患者给予镇静治疗可能是合理的(D级证据,Ⅲ级推荐)｡

(4)CICAO再通术前建议常规应用阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d抗血小板聚集治疗至少5d,并参考血小板功能或相关基因检测结果调整用药方案(C级证据,Ⅱ级推荐)｡

(5)建议术中行支架置入的患者继续行双联抗血小板聚集药物治疗并持续使用至术后3~6个月,随后可根据情况转为单一抗血小板聚集药物并长期维持(C级证据,Ⅱ级推荐)｡

(6)对闭塞再通术后预计血栓形成风险较高的患者,在权衡出血风险后静脉应用替罗非班1~2d可能是合理的(D级证据,Ⅲ级推荐)｡

7.2.3.5 手术资质:CICAO血管再通手术难度大,对术者的技术要求高,术中发生不可预知的情况多,手术风险高,术者应熟练掌握神经介入等相关技术,具有成熟的治疗狭窄性病变的能力和经验｡建议有条件的中心优先安排在复合手术室进行,以便术中可根据情况随时转换手术方式,提高闭塞血管再通率｡

推荐意见:

(1)对于术前评估认为原始闭塞段位于颈内动脉起始处的CICAO行血管再通手术,建议有条件的中心优先安排在复合手术室进行(D级证据,Ⅲ级推荐)｡

(2)行CICAO再通的术者应熟练掌握神经介入等相关技术,具有成熟的治疗狭窄性病变的能力和经验(D级证据,Ⅰ级推荐)｡

7.2.3.6 预后:根据现有研究报道,成功的血管再通在预防缺血性卒中再发和改善患者预后方面有较好的效果｡Kao等对118例接受血管内治疗的CICAO患者(其中血管再通成功患者70例)进行了为期7年的随访,结果显示,成功再通组患者TIA､任何卒中或死亡累积事件为17例,而再通失败组23例(HR=0.51,95% CI:0.27~0.97,P=0.040)｡在排除围手术期事件后,两组差异仍有统计学意义(HR=0.41,95% CI:0.20~0.84,P=0.015)｡一项关于CICAO血管内治疗的荟萃分析结果提示,与标准药物治疗相比,血管再通成功降低了患者在随访期间的缺血性事件发生率(OR= 0.20,95%CI:0.08~0.60,P=0.01)和病死率(OR=0.50,95%CI:0.10~ 0.90,P=0.04);血管再通失败患者围手术期和早期并发症发生率高于血管再通成功患者(OR=3.30,95%CI:1.30~8.50, P=0.01）｡

多项回顾性研究结果显示,闭塞颈内动脉的成功再通可明显改善患者的认知功能｡Huang等根据手术是否成功及术前是否存在同侧灌注异常对纳入CICAO患者进行分组,结果表明,血管成功再通且术前存在同侧灌注异常患者的认知功能评分在治疗后3个月随访时有明显改善｡Lin等研究认为,CICAO成功行颈动脉支架置入患者的整体认知功能､注意力和精神运动处理速度评分在术后3个月均有明显改善,而血管再通失败的患者则无明显变化｡

推荐意见:

存在临床定位症状且明确有血流动力学障碍的CICAO患者行血管再通治疗可能是合理的,其预防缺血性卒中再发和改善认知功能方面的作用仍需前瞻性､多中心､大样本研究进一步证实(C级证据,Ⅲ级推荐)｡

7.2.3.7 随访:CICAO成功再通后再狭窄或再闭塞发生率较高,多项研究报道,血管成功再通后3个月至1年的再狭窄或闭塞率为15%~18%[43,80,91,95]｡Lu等对252例非急性颈内动脉闭塞患者成功行再通治疗后的随访资料进行回顾性分析,12.6个月的中位随访期间有56例患者发生了再狭窄,且大多数再狭窄发生在术后15个月内;与未发生再狭窄的患者相比,发生再狭窄患者缺血性卒中复发风险明显增加(25.0%比1.5%,P<0.01)｡因此,对血管再通术后的患者,应进行规律的影像学随访,以尽量降低血管再狭窄或再闭塞所导致的缺血性卒中复发｡

推荐意见:

对于成功行血管再通的CICAO患者,应规律行影像学随访以评估再通血管及脑组织情况(C级证据,Ⅱ级推荐)｡

8 本领域有待研究的问题

(1)我国CICAO的发病率､症状性CICAO患者的比例及其临床转归有待基于社区人群的大型临床流行病学研究结果｡

(2)CICAO患者脑缺血事件的类型和脑梗死机制及其与远期缺血性卒中复发的关系尚未完全清楚｡

(3)CICAO患者合并认知功能障碍的发生率､高危因素､影像学或生物学标志物尚未清楚｡

(4)CICAO患者高分辨率MR影像上闭塞颈内动脉管腔内不同信号所代表的意义及其对临床的启示有待进一步探讨｡

(5)CICAO患者常用脑组织灌注检查(CT灌注成像､PWI及ASL等)提示高卒中复发风险的相关参数阈值有待进一步探讨｡

(6)症状性CICAO患者行单纯药物治疗效果不佳(再发颅内缺血事件)的相关因素尚未清楚｡

(7)不同发病机制(动脉粥样硬化､夹层､动脉炎等)的CICAO患者在药物治疗效果及远期缺血性卒中复发风险等方面的差异尚未阐明｡

(8)CICAO患者的最佳治疗策略和时机有待进一步探讨｡

(9)CICAO患者危险因素管理的最佳方案有待进一步探讨(血压､血脂等控制水平)｡

(10)与标准药物治疗相比,颅外-颅内血管旁路移植术治疗对CICAO患者卒中复发的预防及认知功能障碍的改善作用尚未明确｡

(11)与标准药物治疗相比,闭塞血管再通治疗对CICAO患者卒中复发的预防及认知功能障碍的改善作用有待大型前瞻性对照研究进一步证实｡

(12)CICAO患者闭塞颈内动脉行血管再通治疗后的远期通畅情况尚不清楚｡