高危骨髓瘤

新诊断多发性骨髓瘤(NDMM)患者采用当前标准治疗的结局仍高度不一致，接受强化治疗的适合移植(TE)患者中约有25%会早期复发，即使接受大剂量美法仑和自体干细胞移植(ASCT)，这些患者归为高危多发性骨髓瘤(HRMM)。整体多发性骨髓瘤患者的预后在新药时代越来好，而HRMM存在显著的未满足治疗需求。

《British Journal of Haematology》近日发表适合移植HRMM诊断和初始治疗的良好实践，描述了高危骨髓瘤遗传学诊断的最新进展，并根据最近的前瞻性临床试验证据提供了治疗建议。现整理相关建议供参考。

所有NDMM患者应进行扩展肿瘤基因分析（FISH 或等效、经验证的分子方法），以检测完整标志物中2+个高危细胞遗传学（HRCA）：t(4；14)、t(14；16)、t(14；20)、del(1p)、gain(1q) 和del(17p)。在技术上可行的情况下，应获得所有标志物的结果，因为这是确定病变同时发生的唯一方法。

建议所有 TE NDMM 患者获得基因表达谱（GEP）风险分析。对于 NDMM TE 患者，应考虑提取和储存符合检测要求的肿瘤RNA，以及标准治疗肿瘤 DNA 提取，类似于急性淋巴细胞白血病分子诊断途径。因此，GEP谱分析不需要额外的骨髓活检，即使目前不可用，也可以在任何后续时间点进行储存 RNA 的检测。

如果一线基因检测（或 GEP 检测）失败，应尝试重复进行骨髓活检和检测。

诊断实验室应及时向所有患者提供遗传学/分子学结果，应在首次骨髓活检成功/充分后4周内，需要重复的患者最长可8周；诊断周转时间的延迟不应限制患者获得分层治疗。

HRMM 患者在诊断时应进行高级影像学（WBMRI或FDGPET/CT），包括在临床或生化检查中怀疑早期复发时，因为疾病表现（如髓外病变[EMD]）与 GEP 风险状态和 HRCA 的存在相关。

HRMM 或 PCL 患者应考虑入组适当的临床试验。

治疗开始不应延迟至分子学结果可用，而应根据临床需要和标准治疗的紧迫性开始。一旦获得分子检测结果，治疗路径应适应后期的治疗分层。

HRMM 患者应考虑使用OPTIMUM、CONCEPT、IFM201804或 EMN12 研究中的治疗方案，并考虑各自风险标志物、治疗的可获得性和可输送性以及个体患者情况。在认为串联 ASCT 特别适用的情况下，可考虑 IFM 201804 方案。浆细胞白血病(PCL) 患者应考虑OPTIMUM或 EMN12 治疗。在可及性有限的情况下，可以考虑替代治疗方案，包括延长、强化巩固和维持治疗的组分，例如硼替佐米和来那度胺。

如果无法获得扩展、强化巩固和维持治疗，则可考虑串联ASCT。

应尽可能缩短治疗中断时间，并尽量避免延迟。

应密切监测毒性，早期减少个别致病性药物的剂量，以避免累积毒性，并降低停止任何联合用药的风险。应尽可能避免停药，因为多靶点治疗可能有助于改善 HRMM 的结局.

如果安全且可获得，应考虑院外和社区给药的皮下 (sc) 或静脉 (iv) 治疗，或sc治疗的自我给药，以提高生活质量，支持治疗依从性，减少患者的时间毒性和经济负担。

治疗路径应为HRMM患者提供灵活性，并考虑难治性而非治疗线数，方便患者获得下一线/后续治疗方案。

参考文献

Kaiser M, Pratt G, Bygrave C, Bowles K, Stern S, Jenner M. Diagnosis and initial treatment of transplanteligible highrisk myeloma patients: A British Society for Haematology/UK Myeloma Society Good Practice Paper. Br J Haematol.2024;00:1–7. https://doi.org/10.1111/bjh.19623