摘要

目的 构建北京地区帕金森病（PD）相关认知域评估量表划界分常模以及探讨神经心理测评异常的最佳划界值。方法 纳入33例正常社区中老年人和89例非痴呆型PD患者，所有受试者接受了总体认知功能筛查和相关认知域量表评估。按蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是否>25分，将PD患者分为轻度认知障碍（PD-MCI）或认知正常（PD-NC）。为比较PD相关认知域评估量表诊断PD-MCI与总体认知功能筛查诊断PD-MCI的一致性，对低于正常标准的不同划界值（即低于均值的1.00SD、1.28SD、1.64SD、1.96SD）进行了敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值的检测，以筛选最佳的划界值。结果 构建了北京地区PD相关认知域评估量表的划界分常模，并发现应用1.96SD划界值诊断PD-MCI、PD-NC的一致性最高，即敏感度、特异度最佳。结论 通过本研究构建了PD相关认知域评估量表的划界分常模，填补了国内多数PD认知障碍评估量表无划界值的空白，并提出神经心理测评异常的最佳划界值，为我国PD患者的认知域测评提供了评估标准，以便临床医生早期发现PD患者认知功能下降，以及进行早期干预。

认知障碍是帕金森病（Parkinson disease，PD）最常见的非运动症状之一，其中轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）被认为是PD痴呆（PD-dementia，PDD）前的过渡时期，多达80%MCI患者最终会发展成痴呆。但PD与阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）损害的认知域不同，前者以执行和视空间能力损害为主，后者以情景记忆力损害为主，所以AD的认知评估量表可能并不适用于PD。目前越来越多研究开始关注不同亚型的PD-MCI，而不同亚型的PD-MCI患者进展速度、预后也不尽相同。鉴于以上原因，早在2012年运动障碍学会（Movement Disorder Society，MDS）工作组制定了PD-MCI的诊断标准：除Ⅰ级（简略评估，例如MoCA、PD认知评定量表、Mattis痴呆评定量表）标准外，Ⅱ级（全面评估）标准包含了视空间能力、注意力及工作记忆力、执行能力、语言、记忆力五大认知域，它定义每一认知域至少包含两项测评，且所有测评中必须存在两项及两项以上测评异常［即低于正常标准的1~2个标准差（standard deviation，SD）］即可诊断PD-MCI。但由于神经心理测评受地域、文化背景、教育程度影响较大，目前国内关于PD认知障碍尚无标准化的相关认知评估体系及最佳划界值。本研究根据MDS PD-MCI Ⅱ级诊断标准中推荐的五大认知域中相关量表，选择临床常用且更适合中国人群的相关量表，在正常人群及PD人群中进行评估，根据统计结果来确定各量表的不同划界值，构建北京地区PD相关认知域评估量表的划界分常模并进行最佳划界值的筛选，为国内临床医生诊断PD-MCI提供可靠的评估标准。

1 资料与方法

1.1  研究对象

收集2021年3月—2023年7月在首都医科大学宣武医院神经内科PD专科门诊就诊或病房住院的居住地为北京地区非痴呆PD患者89例。纳入标准：符合2015年MDS PD诊断标准。排除标准：（1）MoCA≤20分（诊断PDD的敏感度为81%，特异度为95%）；（2）不典型或继发性帕金森综合征；（3）精神心理疾病（如严重的抑郁症、焦虑症）；（4）严重的睡眠障碍；（5）听力或视力丧失； （6）影响认知的内科疾病（如梅毒、人类免疫缺陷病毒感染等）。纳入2022年10月—2023年3月在北京地区随机招募的健康中老年人33例。纳入标准：（1）MoCA≥26分；（2）年龄、教育年限相匹配；（3）无记忆障碍主诉；（4）无严重心、肝、肾等系统性疾病或可能影响认知功能的疾病；（5）未服用可能会影响认知功能的药物。所有受试者均书面签署知情同意书。

1.2  研究方法

（1）一般资料收集：包括性别、年龄、教育年限、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Rating Scale for Anxiety，HAMA）、日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）、爱泼沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）、梅奥波动量表（Mayo Fluctuations Composite Scale）、神经精神问卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI）。（2）神经心理测评：I级标准，应用MoCA简略评估所有人群总体认知功能；Ⅱ级标准，每个认知域包含两项指南推荐的神经心理测评量表。视空间认知域包含简版视空间记忆测验-修正版（BVMT-R）（3次即刻图片复制总分、5 min后短时图片复制、20 min后长时图片复制，图片再认）、画钟测验（3分制）；注意力及工作记忆力认知域包含数字广度倒背（DST）、连线试验A（TMT-A）；执行认知域包含词语流畅性测验（动物、蔬菜、水果）和连线测验B（TMT-B）；语言认知域包含相似性试验和波士顿命名测验（BNT）；记忆力认知域包含听觉词语学习测验 （AVLT）（3次即刻词语回忆总分，5 min后短时词语回忆，20 min后长时词语回忆，词语再认）和韦氏记忆测验-Ⅳ逻辑记忆测验（LMT）（3遍即刻逻辑故事复述总分，5 min后短时逻辑故事复述，20 min后长时逻辑故事复述）。根据MoCA将非痴呆PD患者分为PD-NC（≥26分）、PD-MCI（21~25分）两组（MoCA<26分诊断PD-MCI敏感度为90%，特异度为75%）。量表评估应在安静、光线充足的独立空间及被试者精神状态良好、充分配合的情况下进行。（3）划界值的构建及验证：根据MDS推荐的Ⅱ级标准关于神经心理测评异常的划界值的定义（低于正常标准的1~2个SD），本研究拟初步选择低于均值的1.00个SD、1.28个SD、1.64个SD、1.96个SD作为社区正常中老年人PD相关认知域评估量表的4个划界值，并在本研究中心构建的PD队列中验证并筛选敏感度、特异度最佳的划界值（时间相关测评为高于正常标准的1~2个SD）。

1.3  统计学方法

使用SPSS 25.0对数据进行分析。正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验或单因素ANOVA，符合方差齐性的事后两两比较采用Bonferroni法，否则采用Tamhane's T₂法。非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann⁃Whitney U检验。计数资料用例数和百分数表示，组间比较采用χ²检验。应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线计算曲线下面积（area under the curve，AUC）和95%置信区间（confidence intervals，CI），比较MDS推荐的PD-MCI Ⅱ级标准（即低于正常标准1.00、1.28、1.64、1.96SD）与总体认知功能评估对PD-MCI、PD-NC诊断一致性，并计算敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结  果

2.1  一般临床资料

本研究共纳入122例受试者，包括正常对照组（healthy controls，HC）33例，PD组89例，其中PD-NC组30例，PD-MCI组59例。HC与PD两组间年龄、受教育年限、性别无统计学意义，MoCA得分两组间有统计学差异（P<0.001）。单因素分析结果显示，HC、PD-NC及PD-MCI 3组间受教育年限及MoCA 得分有统计学意义（P=0.016，P<0.001），这与本研究中总体认知功能评估结果一致。经事后分析两两比较发现，PD-MCI组受教育年限较PD-NC组显著降低（P=0.032），MCI组MoCA得分相比HC组及PD-NC组更低（均P<0.001）（见表1）。

2.2  北京地区正常中老年人的划界分常模

北京地区正常中老年人连线试验A时间、连线试验B时间得分越低，认知状况越好。除上述两项时间相关量表之外的其他量表得分越高，认知状况越好。本研究关于得分越高，认知越好的分量表分别以均值‒1.00SD、均值-1.28SD、均值-1.64SD、均值-1.96SD构建量表原始粗分的划界分常模；关于得分越低，认知越好的分量表以均值+1.00SD、均值+1.28SD、均值+1.64SD、均值+1.96SD构建量表原始粗分的划界分常模（见表2）。

2.3  不同划界值的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值

关于不同的划界值，MDS Ⅱ级诊断标准对PD-MCI、PD-NC的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值不同。结果显示，采用1.96SD划界值的敏感度、特异度最佳（分别为86.4%和66.7%），曲线下面积为［0.766（0.652，0.879）］，具有统计学意义（P<0.001）；采用1.64SD划界值的敏感度、特异度分别为94.9%和40.0%，曲线下面积为［0.675（0.547，0.802）］，具有统计学意义（P=0.007）；而采用1.28SD、1.00SD划界值差别无统计学差异（P=0.252，P=0.308）。阳性预测值和阴性预测值在1.96SD划界值分别为83.6%和71.4%；1.64SD划界值的阳性预测值、阴性预测值分别为75.7%和80.0%；1.28SD划界值的阳性预测值、阴性预测值分别为70.0%和66.7%；1.00SD划界值的阳性预测值、阴性预测值分别为69.5%和71.4%（见表3、图1）。

3 讨  论

认知障碍是PD非运动症状的重要组成部分，其中PD-MCI可在疾病早期出现，同时也是PDD的独立风险因素，因此早期准确识别PD-MCI，对早期干预PD认知障碍具有重要意义。根据指南中推荐神经心理测评的不同，PD-MCI诊断分为2个级别：Ⅰ级评估所需时间少，但了解认知特征有限，不再进行亚型分类；Ⅱ级评估要求每一认知域至少有2项测验以便能均等地评估所有认知域，Ⅱ级评估能更敏感地检测出认知衰退且可进行PD-MCI亚型分类。但Ⅱ级标准中有关神经心理测评的组合、划界值并不明确。具体来说，首先各认知域量表国内不同研究使用的版本差异较大、尚无一致的量表组合推荐；其次，PD认知域相关量表的划界值在不同研究中经常不同，有必要对相似文化及语言背景的大量人群进行研究。

本研究即采用PD-MCI Ⅱ级（全面评估）标准，综合指南及既往研究中常用的量表，构建北京地区PD相关认知域评估量表的划界分常模。本研究结果显示：执行能力方面，词语流畅性（动物）正确数的划界值为15分（均值-1.00SD）、14分（均值-1.28SD）、12分（均值-1.64SD）、10分（均值-1.96SD），其中最佳的划界值为10分，低于2007年复旦大学华山医院神经内科制定的识别AD的划界值（初中组11分、高中组12分、大学组13分，敏感度81%、特异度81%），可能间接反映了相比AD，PD-MCI在执行能力方面损害更严重。语言方面，BNT自发命名正确数的划界值为23分（均值-1.00SD、均值-1.28SD）、22分（均值-1.64SD）、21分（均值-1.96SD），其中最佳的划界值与2006年郭起浩团队制定的识别遗忘型轻度认知障碍（aMCI）与AD的划界值相似（22分，识别aMCI的敏感度为61％，识别轻度AD的敏感度为79％，识别中度AD的敏感度为95％，特异度均为81％），提示BNT检测PD、AD认知障碍均较为敏感。记忆力方面，北京地区正常中老年人AVLT长延迟回忆的划界值为10分（均值-1.00SD、均值-1.28SD）、9分（均值-1.64SD、均值-1.96SD），不同于2007年上海地区正常中老年人AVLT中文版长延迟回忆的划界值，考虑可能原因如下：目前AVLT国内版本有4种，本研究采用15词上海精神卫生中心版本，不同于12词中文版；另外参与本研究人群受教育程度较高（13.67年），上海地区人群受教育程度为初中及以上，提示教育程度与神经心理测评的结果关系较大。LMT长延迟回忆的划界值为6分（均值-1.00SD、均值-1.28SD）、5分（均值-1.64SD）、4分（均值-1.96SD），其中最佳的划界值与阿尔茨海默病神经影像计划（Alzheimer Disease Neuroimaging Initiative，ADNI），教育程度为8~15年的aMCI及AD入选标准逻辑记忆测验延迟回忆得分一致（4分）。除上述量表之外，本研究首次提出了国内很多PD相关认知域评估量表的划界值，便于进一步细化PD认知损害亚型，并有可能解释PD认知障碍异质性、进展程度等的差异。

另外，本研究还探讨了最佳的用于定义神经心理测评异常的SD划界值。相比其他SD划界值，本研究发现低于正常标准的1.96SD对于总体认知评价诊断的PD-MCI、PD-NC具有最佳的筛查和诊断能力，同时具有较好的阳性预测值及阴性预测值。尽管既往PD和AD认知障碍相关研究，多使用低于正常标准的1.5SD为划界值，但本研究发现1.00SD、1.28SD、1.64SD的划界值的特异度不高，诊断准确性有待提高。Goldman等于当地PD队列中验证了MDS Ⅱ级标准中定义神经心理测评异常的最佳划界值为低于正常标准的2.00SD，尽管筛查敏感度有所下降，但准确性得到了增加，这与本研究结果较一致。因此，根据MDS Ⅱ级诊断标准定义PD-MCI时，本研究建议使用低于正常标准的1.96SD的划界值，以便能准确诊断PD-MCI及研究其临床特征（如PD-MCI的亚型）、转归、治疗时机。

本研究有以下优点：首先，本研究使用了MDS PD-MCI Ⅱ级诊断标准及中国PD-MCI指南中相关推荐的相关认知域评估量表，便于全面、详细地评估PD患者的认知状态。其次，本研究首次探讨了PD相关认知域神经心理学量表的划界值，便于进一步对PD-MCI进行亚型分析、探讨PD-MCI的发生发展机制。本研究的局限性包括：首先，本研究的样本量较小，仅在北京地区招募健康志愿者及PD患者，未进行全国范围的分层抽样，常模的代表性有限。其次，本研究是单中心横断面研究，验证的PD队列的结果可能存在偏倚，未来可能需要进一步的全国范围分层随机常模研究及多中心PD-MCI队列验证研究。

参考文献

[1]Wallace ER,Segerstrom SC,van Horne CG,et al. Meta-analysis of cognition in Parkinson's disease mild cognitive impairment and dementia progression [J]. Neuropsychol Rev，2022，32(1):149-160.

[2]Kalbe E,Rehberg SP，Heber I，et al. Subtypes of mild cognitive impairment in patients with Parkinson's disease: evidence from the LANDSCAPE study [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2016，87(10): 1099-1105.

[3]Litvan I,Aarsland D,Adler CH,et al. MDS Task Force on mild cognitive impairment in Parkinson's disease: critical review of PD-MCI [J]. Mov Disord,2011,26(10): 1814-1824.

[4]Dalrymple-Alford JC,MacAskill MR,Nakas CT,et al. The MoCA: well-suited screen for cognitive impairment in Parkinson disease [J]. Neurology,2010,75(19): 1717-1725.

[5]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组. 中国帕金森病轻度认知障碍的诊断和治疗指南(2020版)[J]. 中国神经精神疾病杂志,2021,47(1): 1-12.

[6]Ren J,Pan C,Wang Y,et al. Plasma α-synuclein and phosphorylated tau 181 as a diagnostic biomarker panel for de novo Parkinson's disease [J]. J Neurochem,2022,161(6): 506-515.

[7]郭起浩,金丽琳,洪震,等. 动物流畅性测验在中国老人中的应用[J]. 中国心理卫生杂志，2007，21(9):622-625.

[8]郭起浩，洪震，史伟雄，等.Boston命名测验在识别轻度认知损害和阿尔茨海默病中的作用[J].中国心理卫生杂志，2006，20(2):81-84.

[9]郭起浩,孙一忞,虞培敏,等. 听觉词语学习测验的社区老人常模[J]. 中国临床心理学杂志,2007,15(2): 132-134,141.

[10]郭起浩. 神经心理评估(第三版)[M]. 上海科学技术出版社,2020.

[11]Biundo R,Weis L,Pilleri M,et al. Diagnostic and screening power of neuropsychological testing in detecting mild cognitive impairment in Parkinson's disease [J]. J Neural Transm (Vienna),2013,120(4): 627-633.

[12]Pedersen KF,Larsen JP,Tysnes OB,et al. Prognosis of mild cognitive impairment in early Parkinson disease:the Norwegian ParkWest study [J]. JAMA Neurol，2013，70(5):580-586.

[13]Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity [J]. J Intern Med，2004，256(3):183-194.

[14]Goldman JG,Holden S，Bernard B，et al. Defining optimal cutoff scores for cognitive impairment using Movement Disorder Society Task Force criteria for mild cognitive impairment in Parkinson's disease [J]. Mov Disord，2013，28(14):1972-1979.