病史

基层医生的临床评估过程

诱因

剧烈呕吐后胸痛需要考虑食道破裂/纵膈炎。饱食、情绪激动、劳累、脱水、疾病/手术可诱发心绞痛/心肌梗死发作。惊恐发作通常有应激和担心的前提。创伤或慢性劳损可引起胸壁骨骼肌肉痛。

发病缓急

胸主动脉夹层、气胸和肺栓塞发病急，而急性冠脉综合征起病慢而劳累后加重。炎症和肿瘤是逐渐发展加重。

疼痛的持续时间

心绞痛发作时间短暂（1～5分钟），而炎症、肿瘤、栓塞、梗死（包括心肌梗死）持续时间长。

疼痛的性质

缺血性心脏病的胸痛通常是模糊的钝痛、不舒适感，可表现为胸部沉重感、压力感、压紧感、胀满感、压榨感等；反流性食管炎多呈烧灼痛，主动脉夹层则是撕裂样剧痛；胸部锐痛还可见于：肺栓塞、气胸、心包、胸部疱疹、胸壁骨骼肌肉痛等。

疼痛的部位

主动脉夹层可以是胸部疼痛放射至后背或腹部，而缺血性心脏病的胸痛可以放散到左侧下颌、颈部、肩部或上肢。

加重及缓解因素：含服硝酸酯类药物和休息可以减轻心肌缺血引起的胸痛，心包炎患者在呼吸、吞咽和仰卧位使得疼痛加重，而在直立和前倾位使疼痛减轻。胸壁骨骼肌肉痛可以由运动或触摸胸壁而再发同样疼痛，食管疾病在进食时加重，食管反流性食管炎在服用抗酸药能缓解。

伴随症状

咳嗽及咳血多与肺、气管/支气管病变相关；吞咽困难多提示食管病变；恶心/呕吐可见于心肌梗死、消化系统疾病（包括食管痉挛、胃肠、肝胆胰腺疾病等）和主动脉夹层；出汗可见于缺血性心脏病、主动脉夹层、心力衰竭、食管撕裂、肺炎等；呼吸困难是肺部病变常见症状，但也可以见于急性冠脉综合征和心衰的病人；发热可见于感染性疾病（如肺炎、肺脓肿、肺结核、细菌性心内膜炎等），自身免疫性疾病和恶性肿瘤，也可见于心包炎；肺栓塞的病人可伴有下肢水肿。

既往史

可了解患者是否具有患病的危险因素，如冠心病绝对危险因素有：吸烟、高血压、糖尿病、高血脂，男性>45岁、女性>55岁及家族史; 主动脉夹层的危险因素是高龄、高血压、马凡氏病（结缔组织病）、血管炎、主动脉瘤/主动脉狭窄、主动脉瓣解剖异常或主动脉手术史等；吸烟、肺气肿、既往气胸病史、胸腔手术/操作是气胸的危险因素；而制动、外科手术（特别是下肢）、癌症、妊娠均增加患肺动脉栓塞的危险性。既往类似发作和既往检查结果/诊断/治疗可协助诊治。

用药史

可卡因、曲普坦（治疗偏头疼药物）、西地那非、β受体激动剂（如万托林）等可引发胸痛/胸部不适发作。

家族史

家族中冠心病、高血脂等病史。

查体

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一般状况

危及生命胸痛的患者可有表情焦虑、大汗、呼吸窘迫、并有生命体征不稳定。

生命体征

心率、血压（必要时需测量四肢血压）、呼吸频率、体温、血氧饱和度。

颈部

检查有无颈静脉怒张（心包填塞、心衰）、气管偏斜（气胸、胸腔积液、胸部占位、肺萎缩）、颈部淋巴结肿大（恶性疾病、结核）、颈动脉杂音（动脉硬化，提示冠心病危险因素）。

肺部

望诊胸廓是否对称、有无静脉曲张或静脉充盈和静脉血流方向（腔静脉受阻）、有无皮疹（如带状疱疹）或皮肤糜烂、溃疡；触诊有无捻发感（提示皮下气肿，见于肺、气管或胸膜受损，食管破裂所致的纵膈气肿），包块（皮下或乳腺包块）或胸壁压痛（肋软骨炎、肌肉拉伤、皮炎、皮肌炎、肋骨骨折和骨转移瘤）。听诊无湿罗音（如肺炎、支气管扩张），哮鸣音（如哮喘、慢性阻塞性肺病），胸膜摩擦音（胸膜炎），呼吸音减弱或消失（胸廓/肺活动受限、肺部病变）；叩诊过清音（肺气肿），浊音/实音（如肺实变、肺部肿物、胸腔积液）或鼓音（气胸）。

心脏

有无异常心音或心脏杂音、心包摩擦音（心包炎）、心率是否正常和规律、有无奔马律（心肌受损，心衰）、心音是否遥远（心包积液）、叩诊有无心脏增大、触诊是否有心尖波动左移（心衰）。

腹部

是否有压痛、反跳痛、肌紧张；有无动脉杂音或增宽的腹部主动脉波动。

四肢

单侧下肢肿胀（深静脉血栓）、发绀、杵状指（慢性心肺疾病）、双侧上肢血压差超过20 mmHg/脉搏不对称（见于主动脉夹层）。

神经系统

晕厥和神志状态异常可见于危及生命的疾病（肺栓塞、心梗、心衰、心包填塞/积液、主动脉夹层/破裂）。

辅助检查

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心电图

心绞痛和心肌梗死心电图相关导联可以表现为：

心绞痛：ST段压低，T波倒置，变异性心绞痛时ST段上抬>1 mm；ST抬高心梗（透壁）：ST段弓背向上抬高>1 mm，病理性Q波；非ST抬高心梗（心内膜下心梗）：ST段压低>1 mm；心梗时有心肌坏死标记物改变。

心电图改变与缺血/梗塞部位：

下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF；高侧壁：Ⅰ，AVL；前侧壁：Ⅰ，AVL，V4-V6；前间壁：V1-V3；前壁：V3-V5；广泛前壁：V1-V5；右室梗：V4R导联ST抬高；后壁：V1-2R/S>1；T波在V1，V8，V9。

心包炎：急性心包炎时，除AVR外各导联，各导联普遍ST弓背向下段抬高；心包积液时QRS波群呈低电压。

肺栓塞：大多数肺栓塞的患者可有正常心电图，一部分肺栓塞的患者心电图可以表现为SIQⅢTⅢ。

胸部X线

对于诊断肺炎、肺部肿瘤、气胸、胸腔积液、胸部创伤（如肋骨骨折，血/气胸等）、纵隔增宽（见于主动脉夹层、纵膈肿瘤）、纵隔气肿（见于食管破裂）、心脏增大（见于心衰、心包积液或瓣膜病）等疾病有帮助。

超声检查

心脏超声检查可以帮助明确心脏的结构和功能，对于心肌病、心衰、心瓣膜病、心包疾病、缺血性心脏病（心肌运动异常）及其他心脏形态结构和功能异常，经食管心脏超声可以帮助诊断胸主动脉夹层，腹部超声可帮助诊断或除外腹部疾患引起的胸痛（如肝胆脾胰腺疾病等），也可以协助由乳腺疾病（乳腺增生、乳腺炎、乳腺脓肿、乳腺肿瘤）引起胸痛的诊断。

CT

CT血管照影是诊断肺栓塞的金标准，CT增强扫描帮助诊断主动脉夹层。

其他检查

如核素心肌显像、冠状动脉CT、冠状动脉血管照影、动态心电图（心率不齐）、肺通气/灌注扫描（诊断肺栓塞）、食管胃十二指肠内镜、MRI检查等。

化验检查

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心肌坏死标记物

肌钙蛋白Ⅰ（发病3~4小时内升高，最高值在11~24小时，7~10天将至正常）与CK-MB（发病4小时升高，最高值在16~24小时，3~4恢复正常）；D-二聚体在肺栓塞患者中升高，最大的意义是对于低危患者阴性可以帮助除外肺栓塞；血常规在感染（如肺炎，脓胸）和炎性疾病时表现为白细胞增高，对贫血有帮助（如创伤后的血胸，或恶性肿瘤或消耗性疾病所引起的贫血）；脑钠肽（BNP）对于诊断急性心衰有意义（特别是高于100 pg/ml)；其他化验检查：动脉血气，生化（肝功、肾功、血离子、血糖、血淀粉酶/脂肪酶、血沉等）可帮助和除外其他胸痛病因。