“得了灰指甲，一个传染俩……”

可灰指甲到底是啥？有说灰指甲是“甲真菌病”的，有说它是“甲癣”的，我们先理一理它们之间的关系。

“甲真菌病”是指（趾）甲真菌感染的统称，致病性真菌包括：皮肤癣菌；酵母菌；非皮肤癣菌性霉菌。

其中的“皮肤癣菌”是最常见的致病菌，据估计占所有甲真菌感染的60%~70%，由它引起的甲真菌病称为“甲癣”。

“灰指甲”是人们对甲真菌病的一种俗称，可能因为受真菌感染的指（趾）甲多表现为发黄、肥厚、变形而得此名。

灰指甲的治疗

甲真菌病治疗包括口服药物治疗、外用药物治疗和其他辅助治疗。

甲真菌病以药物治疗为主。口服药物治愈率高于外用药物。口服首选药物为特比萘芬和伊曲康唑，氟康唑为二线药物。确诊甲真菌病，无口服药物应用禁忌证均可采用口服药物治疗。

局部外用药物治疗是甲真菌病重要治疗手段，目前国内推荐药物为５％阿莫罗芬搽剂。外用药物与口服药物联合使用，提高疗效和降低复发率。其他辅助治疗方法一般不单独应用。具体应用如下：

1 口服药物

特比萘芬

特点：对皮肤癣菌有高效抗菌活性，吸收良好，食物不影响吸收。

疗程：成人250 mg/日，指甲6~8周，趾甲12~16周。

优点：不良反应少，药物相互作用较少。

伊曲康唑

特点：广谱抗真菌活性，餐后服用更佳。

疗程：间歇冲击疗法，200 mg/次，2次/日，1周后停药3周，手指甲2~3个疗程，足趾甲3~4个疗程。

优点：不良反应少，但需注意药物相互作用。

氟康唑

特点：对特定真菌有抗菌作用，吸收不受食物影响。

疗程：每周1次，剂量150~300 mg，疗程12~48周。

注意事项：药物相互作用需注意。

新型抗真菌药物

泊沙康唑、阿巴康唑及奥特康唑等。

2 外用药物

5%阿莫罗芬搽剂

特点：广谱抗真菌活性，能快速渗透进甲床，并可在甲上停留１周，形成药物池，便于释放和渗透。

疗程：每周1~2次，疗程48周。

优点：不良反应少，无系统不良反应。

其他外用药物

包括：8%环吡酮甲涂剂、10%艾氟康唑溶液等。

3 其他辅助方法

外科拔甲

适用于特定情况，常与药物联合治疗。

激光

改善外观，但缺少系统研究。

光动力治疗、等离子治疗

可作为辅助手段。

特殊人群灰指甲的治疗

1 儿童

儿童由于甲生长速度快，局部外用药物如5%阿莫罗芬搽剂通常能取得较好的疗效。在必要时，可考虑口服药物，包括特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。剂量选择应基于儿童的体重，具体如下：

特比萘芬

体重小于20 kg的儿童，剂量为62.5 mg/日；

体重在20~40 kg之间，剂量为125 mg/日；

体重超过40 kg的儿童，剂量为250 mg/日。

伊曲康唑

剂量为5 mg/kg/日。

氟康唑

剂量为3~6 mg/kg/日。

1 老年人

老年人甲生长速度慢，病甲程度较重，常伴有其他系统疾病，因此治疗需要更加慎重。治疗时需考虑综合治疗、基本疗程与个体化相结合，并定期监测疗效和不良反应。特比萘芬对老年人较为适宜，因为不需要调整剂量，且与其他药物相互作用较少。

2 孕妇及哺乳期女性

对于孕妇及哺乳期女性，不推荐使用口服治疗，除非在特殊情况下，需仔细权衡利弊。

3 免疫受损者

免疫受损者合并甲真菌病时，感染可能更加严重。治疗时需强调综合治疗、基本疗程与个体化相结合，并可能需要适当延长疗程。同时，需要考虑合并用药的相互作用问题。

4 肝肾功能不全者

对于肝肾功能不全者，外用药物是首选。肝功能不全者在肝功能恢复正常且无活动性肝病时，可以考虑口服药物治疗，并在治疗期间定期监测肝功能。对于严重肾功能不全者，则不推荐使用口服药物。

怎样算治愈？何时停药？

临床治愈为甲板外观完全恢复正常；真菌学治愈为甲真菌镜检和培养均阴转。完全治愈为同时具备临床治愈和真菌学治愈。

口服药物疗程有限，部分患者在疗程结束时甲外观不能完全恢复正常。由于口服药物在甲中可保留数月，所以停药后甲外观会继续改善，需持续观察至甲完全恢复正常。也有患者口服药物服药期间甲逐渐好转，但疗程结束后，未持续改善或病变进展，这时可根据情况外用药物或再追加口服药物治疗。

甲真菌病治愈患者存在一定复发或再感染概率，推荐对完成口服药物治疗的患者持续应用外用药物，以降低复发或再感染概率。

灰指甲的预防

1 减少与传染源的接触

积极治疗手足癣、体股癣，避免自身传播。注意个人卫生，减少与手足癣、体股癣、甲癣和头癣患者的直接接触。避免共用拖鞋、浴巾、寝具等物品，防止间接传播。

2 控制传播途径

通过健康教育，提高个人卫生习惯，增强自我保健意识。加强公共环境如浴场、游泳池的消毒抑菌，也是做好甲真菌病预防的重要环节。

3 去除易感因素

创造不适合真菌生长的局部条件。平时穿鞋不要过紧，保持手足清洁、干燥；避免甲外伤。

虽然甲癣可能会致甲毁损，但仍有人认为这只是美容问题，不值得治疗。对于那些有糖尿病和周围血管疾病的患者，甲癣早期可以并发蜂窝组织炎等疾病，以后可进一步波及手足。这些并发症虽然少见，但较为严重。公共浴池设施污染严重是甲癣发病率高的主要原因，要保证这类场所的地板不被污染是非常困难的，因为真菌只需少量角蛋白就能存活。因此，基层医师通过有效的治疗降低被感染的人数以减少疾病的传播是必要的。

参考文献

[1]Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis:Clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol.2019;80(4):835.

[2]中华医学会皮肤性病学分会,中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会,中国医师协会皮肤科医师分会.中国甲真菌病诊治指南（2021年版）[J]．中国真菌学杂志,2022,17（1）：1-7．