编者按

2024年5月18日，聚焦慢乙肝临床治愈的“第六届慢乙肝临床治愈学术大会”在厦门隆重召开。来自解放军总医院第五医学中心的王福生院士进行了有关“儿童慢乙肝的临床治愈及专家共识”的专题报告，肝霖君与您分享精彩内容。

儿童慢乙肝临床治愈研究

儿童感染HBV的年龄越小，慢性化率越高。在胎儿期，儿童乙肝的慢性化率为100%，在婴儿期为90%。尽早对儿童进行抗病毒治疗，避免慢性化，这对于实现临床治愈具有重要意义。

国内外指南/共识提出了对免疫清除期儿童的抗病毒治疗意见，2022版《慢性乙型肝炎防治指南》建议对于活动性CHB或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗。ALT升高的HBeAg阳性CHB儿童患者可选用有限疗程的IFNα或PEG IFNα治疗，以实现临床治愈。目前，对于婴儿还没有推荐意见。

儿童慢乙肝的抗病毒药物包括核苷（酸）类似物和干扰素α。2022版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐≥ 1岁儿童接受IFNα治疗，在2017版《聚乙二醇干扰素α治疗慢性乙型肝炎专家共识》中，提到≥ 3岁儿童可选用PEG IFNα。

近期（2013年后）更多种类的NAs和PEG IFNα逐渐获批应用于儿童慢乙肝，真实世界的研究越来越倾向于应答指导治疗（RGT）治疗，根据患者应答情况，调整治疗方案以获得更好的疗效。

早期的研究表明，在ALT复常和HBV DNA转阴方面，IFNα联合NAs治疗优于IFNα单药治疗；后续研究不断优化方案，结果发现：在临床治愈方面，（PEG）IFNα单药治疗优于NAs单药治疗。

在RGT方案中，进一步考虑年龄因素。近期的一项研究表明儿童慢乙肝的年龄越小，应答越好，可获得较高的临床治愈率，1 - 3岁儿童可达60%以上。

对于< 1岁的婴儿乙肝抗病毒治疗，来自朱世殊教授团队的研究表明：30例婴儿在1岁前接受LAM治疗，1岁后选择IFNα联合NAs治疗或继续NAs单药治疗，第36个月时患儿的HBsAg血清学转换率为86.7%。

6个月内的婴儿感染HBV，属于急性感染，基于我们前期发现，尽早抗病毒治疗，临床治愈率高，转归越好。因此，我们的科学假设是：婴幼儿尽早抗病毒治疗，更有可能实现临床治愈。

研究总结和今后方向

ALT异常的儿童慢乙肝

• 儿童慢乙肝抗病毒治疗安全、有效，低龄是患儿临床治愈的优势因素

• 整体上都缺少高质量研究，治疗方案有待进一步优化

• 2岁以下的儿童HBV感染者缺少强效抗病毒口服药物，已有药物可扩大适应人群

ALT正常的儿童慢乙肝

• “免疫耐受期”治疗安全有效，但肝穿病理显示存在不同程度的炎症和纤维化，未来需进一步明确“免疫耐受期”的定义

• 真正免疫耐受期的儿童乙肝患者的治愈率还很低，相关的机制有待进一步探索

婴儿乙肝

• 研究尚少，还需RCT研究进一步明确治疗的必要性并探索治疗方案

儿童乙肝治疗问题与对策

• 对儿童乙肝认识不足，大多数医生认为儿童乙肝比较轻，不需要治疗且效果不佳，多数以观察为主

• 目前感染病和肝病科，基本没有儿科感染门诊，缺乏儿童肝病专科医生；大部分儿童医院的肝病科医生是感染科或是消化科的医生兼任，对儿童乙肝治疗无经验

• 抗病毒药物可及性问题：干扰素和相关药物儿童剂量，以及药物治疗经验有限

• 对治疗药物安全性和不良反应担忧，如骨抑制、生长发育等情况的担忧和临床风险

部分患儿家人不想治、基层医生不会治、不敢治。求治无门、诊治无据。为了延缓儿童乙肝疾病进展、改善预后、促进临床治愈，2024年3月发布儿童乙肝治疗的专家共识。

儿童慢乙肝专家共识进展

共识对于儿童慢乙肝出生前和出生后的预防，以及临床表现和诊断进行了建议。在治疗适应证方面，共识推荐HBeAg阳性和HBeAg阴性的CHB儿童，无论年龄大小，均应抗病毒治疗。关于抗病毒治疗药物选择，1岁及以上儿童可考虑选用普通IFNα治疗，3岁及以上儿童可选用PEG IFNα。

对于1 - 7岁的HBeAg阳性或HBeAg阴性CHB儿童，可采用IFNα/PEG IFNα或NAs单药治疗；对于7岁以上的HBeAg阳性或HBeAg阴性CHB儿童，可起始IFNα/PEG IFNα联合NAs治疗。儿童接受IFNα/PEG IFNα治疗疗程一般建议为48周，延长疗程可进一步提高疗效，连续治疗总疗程不应超过96周。

1岁以下确诊的HBV感染者，若ALT持续＞ ULN且除外其他原因，建议抗病毒治疗；若ALT正常，在取得监护人知情同意后考虑抗病毒治疗。药物选用LAM，满1岁仍未实现临床治愈，可加用IFNα。

共识对于应答不佳及低病毒血症儿童、肝硬化儿童、HBV合并其他病毒感染儿童、急性乙型肝炎儿童、应用化疗或免疫抑制剂药物治疗的儿童、HBV相关肾小球肾炎、HBV相关HCC儿童均提出了治疗意见。

总 结

今后急需开展：

• 建立多中心、方案合理的儿童慢性HBV感染大队列（5000例）；

• 儿童HBV感染系统的流行病学、自然史研究；

• 深入研究儿童HBV感染与抗病毒宿主应答免疫、病毒学机制等。

提高儿童慢性HBV感染的治愈率，为提高成人CHB治愈提供科学依据。

尚待研究和解决的问题：

1. 对高风险的婴儿，进一步完善和优化HBV感染的早筛早诊、规范治疗的管理策略，降低疾病进展风险。

2. 亟待开展多中心队列研究，阐明儿童HBV感染自然史和临床分期特点，为儿童CHB的诊治提供更高质量的循证医学证据。

3. 仍需优化和完善12岁以下儿童HBV感染抗病毒治疗方案，明确其长期安全性和有效性。探索现有抗病毒药物用于2岁以下HBV感染婴幼儿治疗的安全性和疗效评估。

4. 探索用于判定HBV感染儿童肝组织炎症和纤维化的无创检测方法，并发现适用于诊断、疗效监测和临床转归的新型标志物。

5. 开展儿童HBV感染者的抗病毒治疗应答过程中免疫学、病毒学变化特点及机制研究，助力新型抗病毒药物、治疗性疫苗、免疫疗法的突破，提高儿童慢性乙肝的临床治愈率。

6. 加强对患儿父母或监护人的健康宣教，加强对儿科、感染肝病科医护人员的培训，进一步提高临床防治的能力及水平；探索在各级诊疗体系中进行全病程管理模式，提高治疗和监测的规范性和依从性。