前言：肺结节到底什么时候该干预？这是不同医院、不同医生以及不同专业医生各有想法，也是容易不一致的。考虑恶性不能排除开不开？考虑早期肺癌但属于原位癌或不典型增生开不开？考虑早期肺癌但大概会是微浸润性腺癌到底开不开？考虑良恶性不太好定，但随访持续存在开不开？抑或消融一下？这有时很容易决定，但有时很难决定。主要是：1、大家都怕开刀；2、怕开早了不划算；3、怕开迟了耽误病情；4、怕消融或SBRT不彻底。反正总是瞻前顾后、前怕狼后怕虎，怎么都不放心！我们到底该如何来抉择？衡量要不要手术或干预的标准应该如何来确立？今天分享的这个病例，我也有些摇摆。

病史信息：

基本信息： 

男 40岁。

疾病描述：

2020年1月当地疫情时检查ct,发现左肺上叶多发磨玻璃影。由于疫情可能没有详细说什么，考虑病毒性肺炎。后来几次ct复查没什么说，2021年年中复查ct报有多发结节影，没在意。有医院报1.2混杂磨玻璃结节，和约0.8纯磨玻璃结节，由于不是同一家医院对比前片（2020年1月）相仿。一直半年到一年时间随访无明显变化，医院看了很多，专家也看了很多。意见不统一，有的要手术，有的要随访。上周又去本地肺科医院多学科会诊也是意见不一。呼吸科专家意见偏向于某些感染菌。胸外专家偏向恶性可能。影像科也有意见不一。希望您能帮忙看看！目前随访3年半，目前有第一次2020年1月电子影像资料，和2022年3月手机二维码电子影像资料。2023年5月胶片资料。以上均不在同一家医院。请您帮忙看看。2024.1.3日复查显示结果与之前相仿。一直3-6个月随访从2020.1月发现到2024.1月有4年感觉没有变化。后期怎么随访？本人双肺多发，最危险最肺上叶1.2*0.8和0.6-0.7左右的两个结节，请帮忙看看目前什么阶段？后期怎么处理？谢谢?

希望获得的帮助：

看看是否恶性、可否安全随访？建议时间？

影像展示与分析：

先看2020年2月的影像：

左上叶混合磨玻璃密度结节，整体轮廓较清，灶内有实性成分，瘤肺边界较清，边缘不平显毛糙，但毛刺不明显，不锐利。看着像恶性些。此灶如果恶性应该考虑是浸润性癌了的。

左上次病灶，磨玻璃密度结节，轮廓与边界较清，有血管进入，而且血管似乎是散开来的，与恶性结节较为符合，且感觉有一定风险，此灶按常理应该容易是微浸润性腺癌。

再看2022年3月的影像：

左上次病灶与前相仿，有血管进入，灶内有实性成分，但其磨玻璃成分感觉密度较低。

主病灶有分叶，密度不均，有实性成分，有血管进入，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚，与恶性较为符合。

但蓝色所指的病灶主要部分与红色箭头所指的微小磨玻璃结节并不相连，说明小病灶可能是卫星灶。而且主病灶内部实性部分密度过高，磨玻璃部分边缘没有明显毛刺，显得不锐利。若确实是卫星灶，那又炎性的可能性大些。

再看2023年5月的报告与截图：

报告示左上多发混合磨玻璃结节，建议3个月复查。

主病灶样子，显然显著变化是没有的。

次病灶情况，也没有明显进展，即使与2020年的比，也差不多。

我的回复：

左肺上叶病灶2022年的与2020年的相比没有明显进展。与你截图的2023年5月份的相比也没有明显进展。那么首先风险肯定是不高。两处病灶给人的感觉实性部分密度过高，磨玻璃部分密度过低 这样的表现容易是炎性，慢性炎，伴有纤维增生或者肺泡上皮增生。大点的病灶我用红色箭头指出来的这个边上的小结节，与主病灶并不相连，是个卫星灶。有卫星病灶的结节，也是用炎症才容易解释，多原发癌一般不会这么近，成簇的在一块生长。再加上随访不进展，非肿瘤的可能性就更大。我的想法是仍半年到一年复查，半年比较稳当。意见供参考！

逐层影像细节展示与分析：

先看2022年3月的：

病灶出现，密度较淡，较散。

有少许偏实性成分出现。

似有月牙铲征，表面不平，有棘突，整体轮廓较清。

瘤肺边界清，有浅分叶征，有偏实性成分。局部有细支气管扩张的样子。

边缘略显糊，灶内实性成分密度较高，类三角形，缺乏明显收缩力。

有血管贴着病灶，并见细小血管分支进入病灶。

分叶明显，实性部分密度较高；蓝色箭头处示边上另有微小磨玻璃结节。

总体感觉实性部分密度过高，而磨玻璃部分密度相对较低，且有点散。

边缘磨玻璃成分更淡。

实性成分边上在上图层面像有纤维增生的样子。

次病灶冠状位密度稍不均，小，边缘略模糊。

主病灶冠状位显示实性成分密度过高，磨玻璃成分密度过低，有毛刺样征、有分叶。

此视角见病灶密度淡，灶内有条索状密度增高影。

深分叶征。

实性部分密度甚高，但没到有钙化的程度，是不是与纤维增生较为符合？

再看2024年1月复查的影像：

病灶出现。

密度不均，斑点状密度偏高成分。

混合磨玻璃密度，轮廓较清，有分叶、有血管进入。

分叶明显，卫星病灶仍可见，灶内实性成分密度过高。血管贴着病灶，但血管增粗不明显。

深分叶明显。

形态不规则，实性部分缺乏收缩力。

边缘区域的样子。

次病灶也是混合磨玻璃密度，但较2020年时无明显变化。

主病灶实性成分密度高于肌肉等软组织，但低于骨骼钙化密度。

报告示较2022年9月时相仿。

追加回复：

我刚才逐帧看了，倾向恶性的特征有：1、随访持续存在，没有吸收好转，说明不是普通炎性病灶；2、有微小血管进入、内部密度不均、有实性成分，表面不平有分叶征，整体轮廓较清，大部分层面瘤肺边界清楚。倾向良性的依据有：1、总体与2020年比没有显著进展，而混合磨玻璃密度，又有血管进入，内部实性成分密度又这么高，感觉与肿瘤的发展不太符合；2、有的层面瘤肺边界不清；3、主病灶有卫星病灶存在。所以从大方向来判断：影像倾向恶性，而其发展速度与前后对比变化情况与其影像上的表现有不一致的地方。是否手术的考虑：1、恶性毕竟不能排除，而且从影像上还是比较像的，虽变化慢或不明显，但当真的确实恶性时，只表明恶性程度不高而已；2、位置靠肺外周，如果单孔楔形切除简单易行，肺功能影响不大，既是明确诊断，出是去除病灶。所以总体上我觉得择期切了也是较好的选择。或者可以间隔4个月左右来杭州靶扫描下从不同角度看看细节信息，再定也可以。意见供参考！

感悟：

这位结友的情况确实比较矛盾，主要是从影像上判断像恶性些，当然也有不太符合的地方。但从其发展过程来看，多年几乎无进展的混合磨玻璃病灶又感觉较难用肿瘤来解释，而且三处病灶位置距离很近，这样的分布情况更容易是感染性病变，何况是新冠感染过！但我么多比我厉害得多的医生都考虑恶性，建议手术的话，我一定说考虑良性不需要开刀，那显然是将自己放在火上烤，因为最后确实是恶性，那是要被结友抱怨的。但我想基于病灶位置好，在能够楔形切除的地方，考虑单孔胸腔镜下切了不单是明确诊断，也是去除了病灶，何况多年不进展，即使是恶性也不是说一定要切肺叶或清扫淋巴结，那样代价是小的。当然，从我个人本意出发的话，关键是随访没有明显进展，谨慎随访仍是可行的，特别主张下次复查时来杭州靶扫描，从不同角度再进行细节分析，可能会有更加倾向性的诊断意见，已经4年都没怎么变，再过半年总不至于延误病情的。真如何把握，仍得结友自己拿主意。