2023年11月29日，由中国医学科学院肿瘤医院放疗科牵头开展的腋窝淋巴结阳性高危乳腺癌患者照射和不照射内乳的多中心III期随机临床研究（POTENTIAL研究）计划质控结果在Radiation Oncology发表：“Quality assurance in a phase III, multicenter, randomized trial of POstmastectomy radioThErapy in Node posiTive breast cancer with or without Internal mAmmary nodaL irradiation (POTENTIAL): a planning benchmark case”。文章通讯作者为国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院李晔雄和王淑莲教授、空军军医大学西京医院赵丽娜教授、河南省肿瘤医院陆寓非教授、北京大学肿瘤医院铁剑教授、北京协和医院侯晓荣教授。第一作者为宋玉春医生、胡志辉和闫雪娜物理师。

研究背景：目前乳腺癌术后内乳淋巴引流区预防照射的意义尚有争议，既往EORTC 22922/10925、DBCG-IMN、KROG 0806、法国研究等多项研究结论不一，而且既往研究多开展于二维放疗年代。从2020年开始由中国医学科学院肿瘤医院放疗科牵头开展一项腋窝淋巴结阳性的高危乳腺癌患者照射和不照射内乳的前瞻性多中心III期随机临床研究（POTENTIAL研究），样本量为1800例。既往有研究报道在临床研究中违背研究方案将严重影响研究结果，所以质控在多中心临床研究中至关重要。本研究参考2012年美国癌症中心发布的放疗临床研究质控指南（Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jul 1;83(3):782-90.），设计了严密的质控程序（图1）。本文报道了POTENTIAL研究质控项目中入组前测试病例放疗计划质控（planning benchmark case）的结果。

图1. POTENTIAL研究质控程序

研究方法：在研究正式开始前向各参与研究的分中心提供1例测试病例的定位CT，靶区和危及器官已经由质控团队勾画完成。各分中心根据计划设计要求制定放疗计划。放疗计划完成后由质控组专家进行评估，包括剂量均匀性和适形性、危及器官受量、照射野设置合理性、射野外放、密度不均一校正、剂量验证以及计划进步空间等。如果计划具有明显偏差，分中心将根据质控专家的反馈意见进行修改，直至计划审核通过。初始和最终提交的计划进行比较。

研究结果：有26个分中心参与该计划质控项目，在初始提交计划发现许多明显偏差，例如靶区剂量不足，靶区内热点较多，照射野设置不合理，胸壁射野未外放，低剂量区域未合理限制而导致过多弥散等。经过意见反馈和讨论修改后，最终提交的计划中上述明显偏差被修正。和初始计划相比，最终计划中胸壁（PTVcw）、锁骨上和腋窝（PTVsc+ax）、内乳靶区（PTVim）的剂量覆盖（V100%）达标率均显著提高（表1），分别为69.2%和96.2%, 76.9%和100%, 53.8%和88.4%。危及器官中，心脏Dmean、左前降支V40、患侧肺V5、胃V5达标率显著提高。各分中心之间的计划质量差异性得到明显改善（图2）。

表1. 初始提交和最终提交计划的靶区和危及器官剂量学参数达标率

图2. 初始提交和最终提交计划的靶区和危及器官剂量学参数箱式图

研究结论：尽管已提供详细的计划设计指南，各中心的初始计划仍具有明显偏差和较大异质性，经过反馈和修改，计划质量得到显著提高，证实了多中心研究中计划质控的重要性。

研究意义：

1.本研究表明在多中心临床研究中，即使已提供详细的计划设计指南，各中心的放疗计划仍然存在许多明显偏差和较大异质性。经过质控小组的审核、反馈和分中心的多次修改完善，计划质量得到显著提高，而且各中心之间的异质性显著降低。而且后续实际入组患者的个例质控也显示计划质量有显著进步（待发表结果），提高了临床研究结果的可靠性，也证实了多中心研究中质控的重要性。

2.参考美国癌症中心发布的放疗临床研究质控指南，POTENTIAL研究除了对加速器、计划设计系统、定位系统等的总体质控，还设计了研究开始前的靶区质控、计划质控，以及研究开始后的入组患者个例质控。各分中心反馈表示，经过多重质控和沟通交流，靶区勾画和计划设计水平得到了显著提升，也有益于日常临床诊治。