前言：我们经常说查出肺结节，如果是磨玻璃密度的，风险就低能随访，不急着处理。但如果理解为都不需要管，也肯定多年必不用开刀，那就错了！能随访的关键是“按时随访”！有变化时该干预那得毫不犹豫的及时中止随访进行干预的！我们之前有碰到多发磨玻璃结节的，主病灶不变，次病灶反而进展的，说明不同病灶的生物学行为并不一致。今天分享的这个病例，结友最早发现时是2021年12月，当时是纯磨玻璃结节，按当时的密度肯定是可以随访的，但到了2023年1月时复查，其实病灶已经有进展，变成大部分实性的了，那时候其实已经可以考虑干预了。当然也不是说风险很高，毕竟总体仍小。但到了2023年9月，则显著进展了，最后的病理是低分化浸润性腺癌！我觉得这个病例非常有代表性：一是说明磨玻璃结节的生物学行为，我们仍了解不够，不可掉以轻心；二是这类小肺癌，但低分化，到底要不要术后辅助治疗，这也是结友这次问诊的关键问题；三是这种病例相对少见，不管对结友或对医生同道都有很高的警示意义，也要我们思考到底该如何把握随访中干预的最佳时机。

病史信息：

基本信息： 

女性，30岁。

主诉：

肺癌术后咨询。

现病史：

尊敬的主任您好：冒昧打扰您还请见谅，我是某医科大学第二附属医院肾内科的主治医生（30岁，未婚）。我2月前体检复查肺结节较前明显增大，亚实性，于2023年10月行左肺上叶固有段切除术，术后病理：肿瘤直径10mm，浸润性腺癌，低分化（III级）（腺管型70%，微乳头型30%），见肿瘤细胞沿肺泡腔播散（STAS+），基因检测：I类变异ERBB2基因20号外显子点突变，突变丰度32.5%。

希望获得的帮助：

1、术前实性结节，倍增时间小于200天，高危因素多，无常见突变，从最大限度获益角度考虑，是否应该辅助化疗4次；2、化疗对远期生育能力影响？3、如有生育需求，多久后考虑比较安全？4、需要打日达仙吗？

影像展示与分析：

2021年12月影像：

病灶出现，左上叶磨玻璃密度小结节，有小血管进入，也与旁边血管贴得近，整体轮廓清。

边上的血管只是贴边走行；微小血管有进入病灶；病灶瘤肺边界清，密度纯，没有实性成分。

病灶小，密度纯，边界清，没有实性成分。

边缘部位密度也淡，界限也较清。

影像初判断：

从当时的影像来看，像原位癌些，但有微小血管进入，风险比没有血管进入的略大，但总体病灶又小、密度又纯，位置又欠佳。应该是建议随访的。按这时的影像特征来说，半年到一年间复查均应该可以。

2023年1月影像：

病灶在上图层面变成基本实性密度了！靠外侧的小条状高密度是血管影，靠纵隔侧的密度偏高的是病灶，前方也是血管。

病灶基本实性，但不是特别致密。病灶边上的“小尾巴”状是病灶边上的血管，不是肿瘤。肿瘤只是小点状密度增高这处。

前侧有出现磨玻璃密度成分，但与实性点状高密度区域此层不连着。

磨玻璃占比多了点，而且与之前偏实性部分感觉连起来了。

灶内有小点状空泡，是不是扩张的细支气管。

影像再判断：

按2023年1月时的影像，其实病灶已经是有进展了，而且范围增大不明显，但密度增加很明显。如果积极点进行干预也可，但主要是总体仍小，或者还是下不了决心。单从1月的影像判断，其实再随访下也是可以的，但最好4-6个月要复查下，再进展则要当机立断干预了。

2023年9月影像：

病灶出现，淡磨玻璃密度。

病灶出现实性成分，边上仍有磨玻璃密度。整体轮廓较清。

病灶密度基本上倾向实性了，而且邻近血管处与病灶间有牵拉。

密度不均杂乱，边缘不光滑；病灶较前明显增大；邻近血管与病灶关系密切，间隙不明显。

血管是不是有破坏影响？血管间隙消失；边缘毛刺征；整体轮廓与边界清；肿瘤密度磨玻璃偏实。

有明显分叶征，密度不均。

边缘细毛刺，边上少许磨玻璃成分。

病灶表面不平整。

呈混合磨玻璃密度。

边缘部位的样子。

冠状位显示病灶边上的血管弯征、微血管征以及毛刺征，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。密度磨玻璃偏实。

影像终判断：

这个病灶随访明显进展，显示出诸多恶性影像特征，包括：密度不均杂乱、整体轮廓较清、瘤肺边界清楚、磨玻璃偏实性、血管进入、血管弯征、血管间隙消失征、细毛刺征、浅分叶征等一系列恶性影像特征。考虑是浸润性腺癌，而且因为进展明显，恶性程度并不低。是应该尽早手术治疗了。

最后结果：

浸润性腺癌，居然低分化！微乳头占30%，而且有气腔播散，Ki67达30%！好在淋巴结没有转移。

我的回复：

我想我们要不要术后辅助治疗基于两点：一是指南有没有推荐；二是不辅助的风险与辅助后能有的获益如何权衡。你的左上叶病灶从2021年底刚发现时来讲，当时是磨玻璃密度的，没有实性成分，但在2023年1月时的影像上已经是基本大部分实性的了（2022年的没能打开），其实如果当时下得了决心，1月份就可以开刀了。再到2023年9月时的看，影像上仍是有少许磨玻璃成分的，但主要一是明显进展，二是有边缘毛糙、血管进入以及膨胀性。病理上没有说有贴壁成分，但影像上是有磨玻璃的，虽然少。整体的大小也仍没有达到3厘米以上，就是说不管怎么说，仍是1A期的。而根据术后辅助治疗的指南意见，以及肺癌诊疗的卫健委版意见，只要是1A期的，都是不需要术后辅助化疗的，它不区分有无高危亚型与有无高危因素。所以总体上，没有循征的依据支持你的情况给予术后辅助化疗。另一角度来看，化疗能起的作用有多少呢？指南告诉我们，只提高了5%的五年生存率。而当事实上没有微转移的情况下，显然是不必要化疗，也不必要靶向治疗的（即使存在基因突变的病人）;而若事实上存在微转移，那么能否因给予化疗而治愈呢？显然是不能够的。但若有EGFR突变，则因为服用TKI延长了无复发生存时间，OS的延长有无不去追究，至少心理上能将复发转移从比如说3年延长到5年以上，那仍是有临床意义的。个人一直也认为，真正对靶向治疗或化疗能获益的实际上就是临床无法查出来证实的存在微转移的病人，他们才是术后辅助治疗中化疗或靶向治疗能获益的人群。事实上没有微转移的则都是陪化、陪治！所以我的想法是你的情况不建议化疗。对于生育方面的考虑，我的想法：一是至少要确定较短年限内是没有肿瘤复发转移之虞的；二是复查的影响对生育影响不大。所以个人的建议是术后先每4个月复查一次，到2年或3年，并最好MRD监测。如果均阴性也无异常，3年后暂停有辐射的检查，备孕。生了小孩后尽早全面复查。之后按正常复查频率进行。对于日达仙，我个人是从来不建议的，这种“万金油”式的药物，可靠性不强。基至以前刷到过文章，在国外并没有肿瘤治疗的适应证的。而且约90%的效益产生来源于中国，而中国的用药与文章可能会夹杂许多其他的因素在里面。当然作为安慰剂用，个人也不反对。意见供参考！

感悟：

在此之前，我的印象中也是纯磨玻璃密度的都是惰性、发展慢、观察窗口期长、随访不影响预后的。但看了这个病例，真的让我对之前认识又产生了动摇：因为此病例2年前确实是纯磨玻璃结节，也不大，但居然在短短不到2年的时间内显著进展，并病理确诊为低分化癌！这样以后还能轻易认定纯磨必可多年不进展吗？不能够了！所以呀，磨玻璃为表现的肺癌也不都是惰性，也有发展快的，按时随访复查对比才是更为可靠的判断恶性程度的依据。初诊时的密度与大小只能排第二位。当然也不是说遇到这个病例，以后所有纯磨玻璃密度的肺结节也都是3个月复查或6个月复查，我想，过多的CT随访也有不利之处，如何把握随访的频率仍值得业内同道的总结探索。总体上个人的想法是：查出肺磨玻璃结节，开始可4-6个月复查（视初检出时的影像表现不同而不同），有变化时视变化程度保持频率或进一步完善其他检查，没变化时可考虑延长间隔时间，但必需要持续随访！风险高低的终极判断是随访有没有进展。这比单纯一次的影像学表现更具意义。