CAR-T治疗RRMM的细胞免疫

CAR-T治疗复发难治多发性骨髓瘤（RRMM）可获得良好缓解，客观缓解率（ORR）高达80-100%。当前对于CAR-T的急性不良反应（例如CRS和ICANS）已有相关共识指南，但对于晚期事件仍需进一步探索，例如on-target off-tumor效应、长期血细胞减少、免疫缺陷和感染等，很多报道都涉及免疫缺陷对CAR-T预后的不良影响，也探索了感染和重度淋巴细胞减少的诱发因素。事实上，MM最常见的死亡原因是基础疾病本身，可能与体液和细胞免疫缺陷有关。

对于接受 CAR-T 细胞治疗的 RRMM 患者，目前对免疫缺陷的机制和动力学以及相关风险因素知之甚少。《Clinical and Experimental Medicine》近日发表一篇研究，对接受不同靶点 CAR-T 的 RRMM 患者进行细胞免疫的长期随访，探讨细胞免疫重建过程，评价潜在的相关因素，通讯作者为徐州医科大学附属医院徐开林教授、曹江教授和徐州医科大学郑骏年教授。

研究方法

该研究纳入多家中心接受CAR-T的RRMM患者，CAR-T 输注后129例患者达到缓解 [（部分缓解，PR）或更佳] ，其中126例接受细胞免疫评价；3例因 CAR-T输注后早期死亡而排除（图1）。

患者中28例接受单靶点抗 BCMA CAR-T，54例接受抗 BCMA 联合人源化抗CD19 (BCMA+CD19) CAR-T，44例接受抗 BCMA串联人源化抗 CD19 (BC19)CAR-T。输注前均接受环磷酰胺和氟达拉滨清淋（LD）化疗，D0时输注1×10⁶个细胞/kg体重CAR-T细胞。

研究结果

患者特征

126例 RRMM 患者接受 CAR-T 输注并在 CAR-T 输注后获得缓解，包括58例 (46%)IgG 亚型、30例 (24%)IgA 亚型、10例 (8%)IgD 亚型、1例 (1%)IgM 亚型、22例 (17%) 轻链亚型和5例 (4%) 非分泌亚型。55例 (44%) 获得严格意义完全缓解 (sCR)，31例 (25%) 获得完全缓解 (CR)，26例 (21%) 获得非常好的部分缓解 (VGPR)，14例 (11%) 获得PR。115例 (91%) 发生CRS，11例 (9%) 为≥3级；6例 (5%) 发生ICANS，2例 (2%) 为≥3级。34%(43/126) 的患者应用托珠单抗，64%(81/126) 的患者使用皮质类固醇。患者的基线和治疗特征见表1。在符合细胞免疫评价条件的126例患者中，中位随访时间为24.0个月。中位 PFS 为18.3个月，中位 OS 为43.3个月。

淋巴细胞动力学

LD 化疗前的中位淋巴细胞绝对值(ALC)为1043个细胞/μL，LD前最后一次检测作为基线，基线时10%(13/126) 的患者发生重度淋巴细胞减少。因LD 化疗的预期毒性，D0时中位 ALC 为88个/μL，显著低于基线水平（图2A）。在 CAR-T 输注后的前30天内，99%(125/126) 的患者发生了重度淋巴细胞减少，大多数在180天内消退。D60 时中位 ALC 恢复至基线水平，但中位 ALC 未恢复至正常值下限 (LLN)水平（图2A）。

至 CAR-T 输注后D30、60、90、180、360、540和720，根据样本可检测性和删失事件，分别有44%(48/109)、52%(43/82)、59%(40/68)、61%(39/64)、75%(24/32)、59%(10/17) 和67%(8/12) 的患者的 ALC 逐渐恢复至基线水平。CAR-T输注后D30、60、90、180、360、540和 720 天，ALC 恢复至 LLN 水平的患者比例分别为25%(27/109)、23%(19/82)、25%(17/68)、25%(16/64)、31%(10/32)、24%(4/17) 和42%(5/12)（图3A, B）。

淋巴细胞亚群的动力学

使用临床 CBC 和定量B、T和 NK 细胞亚群的流式细胞术组合，评价细胞免疫重建随时间的变化。基线时中位CD4⁺ T细胞计数和CD8⁺ T细胞计数分别为196个细胞/μL和254个细胞/μL。LD 化疗后，D0的淋巴细胞亚群绝对值较基线水平显著下降（图2A–F），D0 时中位CD4⁺ T细胞计数和CD8⁺ T细胞计数分别为31个细胞/μL和23个细胞/μL。CAR-T 输注后前30天内，共有96%(121/126) 的患者CD4⁺ T细胞计数<200/μL。D360 和 D720 的中位CD4⁺ T细胞计数分别为185个细胞/μL和144个细胞/μL，分别有66%(21/32) 和75%(9/12) 的患者CD4⁺ T细胞计数<200/μL。总体而言，随访过程中中位CD4⁺ T细胞计数仍持续低于基线和 LLN 水平（图2C）。至 CAR-T 输注后D30、60、90、180、360、540、720，CD4⁺ T细胞计数已逐渐恢复至基线水平的患者比例分别为39%(43/109)、49%(40/82)、44%(30/68)、38%(24/64)、41%(13/32)、24%(4/17)、33%(4/12)；恢复到 LLN 水平的患者比例分别为17%(18/109)、16%(13/82)、13%(9/68)、14%(9/64)、16%(5/32)、18%(3/17) 和8%(1/12)（图3A, B）。

与CD4⁺ T细胞不同，CD8⁺ T细胞的恢复在淋巴细胞亚群中最快。中位CD8⁺ T细胞计数在 D30 时已恢复到显著高于基线水平，随访时始终高于基线和 LLN 水平（图2D）。此外D30、60、90和180的 CD4/CD8 比值显著低于基线水平，并在CAR-T输注后 D720 内保持倒置（图2G）。另一方面，中位 NK 细胞计数在 D30 时仍显著低于基线水平但在 D60 时恢复至基线（图2E）。

BCMA 在成熟B细胞上表达，CD19是在成熟和发育 B 细胞上表达的 B 淋巴细胞表面标志物。为了评价CAR-T的on-target活性，作者定量了外周血中的CD19⁺ B细胞。基线时在94%(119/126) 的患者中检测到CD19⁺ B细胞，中位CD19⁺ B细胞计数为29个细胞/μL。88%(111/126) 的患者在 CAR-T 输注后前30天内发生 B 细胞再生障碍性贫血，到D30时CD19⁺ B细胞计数恢复至基线水平的患者比例为5%(5/105)；但患者的CD19⁺ B细胞计数均未恢复至LLN水平。D60时CD19⁺ B细胞计数仍显著低于基线水平，D180时中位CD19⁺ B细胞计数恢复至基线和 LLN 水平（图2F）。到 CAR-T 输注后D60、90、180、360和540，分别有60%(49/82)、43%(29/68)、22%(14/64)、22%(7/32) 和18%(3/17) 的患者发生 B 细胞再生障碍性贫血（图3C），在 CAR-T 输注后>720天的末次随访时，共有8%(1/12) 的患者仍存在B 细胞再生障碍性贫血。

与长期重度淋巴细胞减少相关的因素

作者评价了可能与ALC<0.5×10³/μL、CD4⁺ T细胞计数<0.2×10³/μL和 B 细胞再生障碍性贫血的持续时间相关的因素。基于单变量分析，ALC<0.5×10³/μL、CD4⁺ T细胞计数<0.2×10³/μL和 B 细胞再生障碍性贫血的持续时间与患者特征无关，包括基线时ALC<0.5×10³/μL、CD4⁺ T细胞计数<0.2×10³/μL和 B 细胞再生障碍性贫血、髓外浆细胞瘤、既往治疗、既往CAR-T、既往ASCT、CRS分级、ICANS分级和接受托珠单抗或皮质类固醇使用 (P≥0.05)。然而，ECOG体能状态评分较高的患者CD4⁺ T细胞计数<0.2×10³/μL的持续时间显著较短（风险比 [HR]=0.640；P=0.021）。在多变量分析中，ECOG 体能状态与CD4⁺ T细胞计数<0.2×10³/μL的持续时间独立相关 (HR=0.670；P=0.040)，老年患者 B 细胞再生障碍性贫血持续时间延长 (HR=1.625；P=0.018)，年龄与 B 细胞再生障碍性贫血的持续时间独立相关 (HR=1.577；P=0.027)。此外还排除了年龄和 ECOG 体能状态对患者 PFS 和 OS 的影响 (P>0.05)。

为进一步探讨不同类型 CAR-T 输注对严重淋巴细胞减少恢复的影响，按 CAR-T 类型对患者进行分层。接受串联 BC19 CAR-T输注的患者CD4⁺ T细胞计数<200/μL的持续时间显著短于BCMA CAR-T和BCMA+CD19 CAR-T (P=0.025)，而ALC<500/μL与 B 细胞再生障碍性贫血之间未见明显差异（图4A-C）。然而在随访结束时，接受串联 BC19 CAR-T治疗的患者中41%(18/44)的CD4⁺ T细胞计数仍<200/μL。接受 BC19 CAR-T 的患者中位 PFS 短于接受其他两种类型 CAR-T的患者但无显著差异 (P=0.095)。此外，还按照 CAR-T 输注后的患者临床应答对患者进行分层。结果显示，与 CAR-T 输注后复发或进展的患者相比，持久缓解患者的ALC<500/μL、CD4⁺ T细胞计数<200/μL和 B 细胞再生障碍性贫血的持续时间没有差异（图4D–F）。当比较同一患者内所有严重淋巴细胞减少的持续时间时，B细胞再生障碍性贫血的持续时间仅与CD4+ T细胞计数<200/μL的持续时间呈中度正相关 (r2=0.385，P<0.001)（图4G）。

与计数恢复相关的因素

在单变量和多变量logistic回归分析中评价了可能与计数恢复相关的患者和治疗特征。基于单变量分析，ALC恢复与既往无ASCT(OR=0.222；P=0.001) 和 CAR-T输注类型（68%接受 BCMA CAR-T的患者、50%接受BCMA+CD19 CAR-T的患者和30%接受串联 BC19 CAR-T 的患者观察到恢复，P=0.005）统计学显著相关；多变量分析显示，既往 ASCT 与 ALC 恢复独立相关。CAR-T 输注后28%(35/126) 的患者CD4⁺ T细胞计数恢复，且与基线时CD4⁺ T细胞计数>LLN 水平显著相关（优势比 [OR]=0.298；P=0.004）；多变量分析中，基线时CD4⁺ T细胞计数<LLN 水平与CD4⁺ T细胞计数恢复独立相关（表2）。在单变量分析中，与CD19⁺ B细胞计数恢复显著相关的包括ECOG 体力状态2-3(OR=2.444；P=0.015)、没有髓外浆细胞瘤 (OR=0.287；P=0.004)、没有既往ASCT（OR=0.672；P=0.002）和 CAR-T 输注类型（82%接受 BCMA CAR-T 的患者、54%接受BCMA+CD19 CAR-T的患者和14%接受串联 BC19 CAR-T 的患者恢复，P<0.001）；多变量分析中发现髓外浆细胞瘤、既往 ASCT 和 CAR-T 输注类型与CD19⁺ B细胞计数恢复独立相关。大多数CD8⁺ T细胞计数和 NK 细胞计数恢复，但无法进行统计分析。

感染并发症

108/126例患者 (85.7%) 在 CAR-T后接受 G-CSF 治疗中性粒细胞减少，43例 (34.1%) 患者因中性粒细胞减少接受抗真菌预防治疗，使用泊沙康唑期间无患者发生真菌感染。共有112例 (88.9%) 患者接受了抗病毒预防；45例 (35.7%) 患者接受了抗肺孢子虫预防治疗，随访期间未发现肺孢子虫感染患者。

在 CAR-T 输注后的前30天内，27例 (21.4%) 患者发生29起感染，大多数为轻度至中度 (21/29；72.4%)，最常见的微生物为细菌 (n=21)，其次为真菌 (n=3) 和病毒 (n=1)；感染部位：肺23例，上呼吸道7例，肠道4例，泌尿道3例，血流1例，皮肤软组织1例。30天后44例 (34.9%) 患者发生56起感染，包括20起重度感染，最常见的微生物为细菌 (n=45)，其次为真菌 (n=6) 和病毒 (n=3)；感染部位：肺27例，上呼吸道11例，肠道6例，泌尿道5例，血流2例，皮肤软组织5例。1例患者在 CAR-T 输注后3.8个月死于菌血症，是本研究中唯一一例与感染相关的死亡。除1例发生5级感染外，所有感染均通过适当和及时治疗得到控制。

作者评价了第30天免疫重建不良是否与第30天后的感染相关。与保持无感染的患者相比，继续发生感染的患者在第30天的CD4⁺ T细胞计数显著降低 (P=0.023)。进一步分析证明，与轻度感染患者相比，重度感染患者第30天CD4⁺ T细胞计数无显著降低 (P=0.112)。此外作者开发并验证了 CAR-T 细胞输注后感染并发症预测的模型，该预测模型中的预测因子是CD4⁺ T细胞计数。将预测风险评分应用于研究队列后，估计的 AUROC 为0.631，表明风险评分的鉴别能力更好。该模型风险概率的截断值为105.5，敏感性为78.3%，特异性为50.0%。

血细胞恢复与PFS和OS的关系

为研究疾病复发或进展与 ALC 和淋巴细胞亚群绝对值的相关性，作者分析了早期复发或进展（输注3个月内复发或进展）和晚期复发或进展（输注3个月后复发或进展）之间的差异。在 CAR-T 输注后达到缓解的患者中，60%(75/126) 疾病复发或进展，其中13%(10/75) 为早期复发或进展，87%(65/75) 为晚期复发或进展。早期和晚期复发或进展患者的 ALC 和基线时各淋巴细胞亚群的绝对值无显著差异。经过长期随访进一步发现，在 CAR-T输注后3、6和12个月，ALC恢复患者的 PFS 和 OS 以及每个淋巴细胞亚群的绝对值与未恢复患者无显著差异 (P>0.05)。

总结

该研究对126例 CAR-T 输注后达到缓解的患者进行了长期随访的细胞免疫研究。淋巴细胞耗竭 (LD) 化疗后，D0时淋巴细胞绝对值 (ALC) 和淋巴细胞亚群绝对值显著低于基线。99%的患者在前30天内发生≥3级淋巴细胞减少，但大多数在180天内消退。随访时中位CD4⁺ T细胞计数始终低于基线和正常下限 (LLN) 水平，而中位CD8⁺ T细胞计数在 D30 恢复至基线和 LLN 水平。在D60，中位 B 细胞计数仍低于基线水平，并在 D180 恢复至基线和 LLN 水平。在前30天，27例 (21.4%) 患者发生29起感染，大多数为轻度至中度 (21/29；72.4%)。第30天后，44例 (34.9%) 患者发生56起感染，包括20起重度感染。1例患者在 CAR-T 输注后3.8个月死于菌血症。

总之，大多数 RRMM 患者会出现 LD 化疗和 CAR-T 输注引起的早期细胞免疫缺陷。除CD4⁺ T细胞外，CAR-T输注第30天后 ALC 和大多数淋巴细胞亚群可逐渐恢复；部分患者可出现长期CD4⁺ T细胞免疫抑制但无重度感染（可能与 CAR-T输注有关）。需要长期监测和预防机会性感染，以提高 CAR-T 细胞治疗的长期安全性。由于该研究受其回顾性和样本量的限制，还需要进一步的研究来确定 CAR-T 细胞治疗后细胞免疫缺陷的可改变的风险因素和对预后的影响。

参考文献

Cheng H,Ji S,Wang J,et al. Long‑term analysis of cellular immunity in patients with RRMM treated with CAR‑T cell therapy.Clin Exp Med . 2023 Oct 31. doi: 10.1007/s10238-023-01232-9.