导语

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）发病率高，危害严重。随着老龄化进程的加剧，中国CHD的发病和死亡人数也在持续增加；CHD成为影响我国人民群众健康的主要慢性疾病之一，也是老年人常见慢病。有研究显示，女性心脏病死亡率是乳腺癌死亡率的4~6倍。随着认识的深入，人们发现无论是急性缺血还是慢性缺血，在病理生理、临床表现及治疗效果上，男性与女性患者之间存在明显差异。本文将重点阐述老年及女性冠心病的临床特点。

老年冠心病的临床特点

与年轻人相比，衰老使得老年人容易发生血管内膜增厚、内皮功能障碍以及血栓形成，同时老年人群常合并多种冠心病危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、久坐等，其冠状动脉病变表现为多发、钙化及弥漫性，且易发生左主干病变以及心肌梗死，这些与不良预后息息相关。

典型心肌缺血的特征为：１）胸骨后不适感，性质和持续时间具有明显特征；２）劳累或情绪激动可诱发；３）休息和（或）含服硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。老年冠心病发病表现常不典型，可能与劳累没有直接联系。胸痛是常见的症状，但随着年龄增长，以全身乏力、恶心呕吐、呼吸困难等为主诉就诊的比例也更高。并且由于老年人常合并肺部疾病、心力衰竭等，劳力性胸部不适或呼吸困难也可能继发于这些疾病，这也会影响临床医生的判断，比如有些糖尿病患者发生ACS时，可能无胸痛而直接表现为心衰。对于有可疑心绞痛症状反复发作或出现急性心衰、心律失常、烦躁不安、呼吸困难等非典型症状的患者，应考虑有冠心病尤其是ACS的可能，并及时进行检查评估。

女性人群冠心病的特点

发病年龄晚

45岁以前女性冠心病患病率显著低于男性，45岁以后女性患病率逐年增高，至60岁时男女患病率已无明显差别。冠状动脉性疾病在女性中的发生发展较男性平均晚5~10年。女性冠心病患者出现首次临床症状的年龄比男性要晚10年，首发心肌梗死的年龄比男性要晚20年。其机制尚不十分明确，普遍认为这是由雌激素的保护作用所导致的。尽管心血管疾病危险因素存在时间和地区差异，但在性别分布中并无差异。

相比男性，糖尿病对于女性来说是更强的冠心病危险因素，女性糖耐量受损发生率更高。其他冠心病危险因素包括抑郁及各种精神应激，女性较男性发生率更高，但与冠心病风险相关性是相似的。

症状多不典型

女性冠心病的临床表现与男性不同，这一点已得到广泛的认同，究其原因可能与女性患者起病晚，症状表现不特异相关。稳定型心绞痛是女性冠心病最常见的初始症状，一般表现为胸闷、紧张或胸部压榨感。女性较男性更易出现无症状性心肌梗死，这些女性多为高龄、有糖尿病史，部分以心力衰竭为首发临床表现。这常常会干扰患者的自主判断和医生诊断，因此延迟入院及有效治疗，从而影响女性冠心病患者的预后。

容易漏诊误诊

由于敏感性和特异性较低，众多冠心病检查手段对评价女性患者心脏缺血的价值有限。运动试验对女性冠心病的诊断价值尚无定论，有观点认为其特异性较差，假阳性率女性高于男性，建议采用运动影像学方法替代。女性患者冠状动脉造影的冠状动脉异常率往往低于具有相同症状的男性患者，CASS研究统计表明，大约50%有类似心绞痛症状的女性患者冠状动脉造影正常。

然而依据女性缺血症状评估（WISE）的血管内超声亚组研究结果，这些拥有“正常”冠状动脉的女性患者需要被重新评估，其结果发现近80%的上述女性患者存在明确的冠状动脉粥样硬化病变，其在女性患者中即使没有明显的冠状动脉阻塞表现，发生心肌梗死和心绞痛的概率也是男性的2倍，这可能是男性和女性在冠状动脉性心脏病中的最大区别。

临床预后差

由于常伴有多种危险因素或合并多种疾病，女性冠心病患者的预后较男性差，急性心肌梗死（AMI）再发生率高，易并发脑梗死。首次发生AMI的女性患者院内及6个月死亡率均较高，更易出现充血性心衰、恶性室性心律失常甚至室壁破裂等并发症。

血运重建风险高

女性冠心病患者发病时间晚，并发疾病多，基础状态差是血运重建风险高的一个重要原因，此外，女性冠心病患者的冠状动脉管径较细，加大了血运重建的难度。与男性相比，女性发生死亡、脑卒中、血管等手术操作相关并发症的概率更高。对于拟行PCI或CABG的高危女性患者，考虑采取保守的策略可能更加安全。