前言

自2003年表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）吉非替尼获批以来，非小细胞肺癌（NSCLC）靶向治疗在近20年有了长足的发展，但是，靶向治疗后的耐药是难以避免的临床和科学问题。对于经靶向治疗耐药后疾病进展的患者，规范的分子检测和个体化治疗方案有望改善该类患者的生存。

本文主要从EGFR-TKI耐药机制出发，根据相关专家共识和最新进展梳理了EGFR-TKI耐药后MET扩增的检测和治疗策略，以期为该类NSCLC患者的诊疗提供参考。

EGFR-TKI疗效优异MET扩增引发耐药成难题

EGFR-TKI已经成为EGFR突变NSCLC患者的标准治疗选择，伴随着EGFR-TKI的研发迭代，与一/二代EGFR-TKI相比，以奥希替尼为代表的三代EGFR-TKI凸显出更优的疗效和安全性。基于FLAURA 研究，奥希替尼目前已是EGFR突变晚期NSCLC患者的首选一线治疗药物。然而，使用EGFR-TKI治疗后不可避免地会发生耐药，使得EGFR突变晚期患者的长期生存受限，如何克服耐药已成为一个关键问题。

EGFR-TKI耐药机制主要包括EGFR依赖性耐药（on-target）和非EGFR依赖性耐药（off-target）¹：

EGFR依赖性耐药主要是指经EGFR-TKI治疗后发生EGFR基因其他位点的二次突变，例如EGFR基因第20号外显子发生错义突变（即T790M突变）是一/二代EGFR-TKI耐药突变中最主要的类型。据统计，接受吉非替尼（一代）、厄洛替尼（一代）或阿法替尼（二代）治疗的患者中50-60%会发生T790M突变。

非EGFR依赖性耐药是指EGFR通路之外的致癌途径异常激活，可分为旁路激活途径、下游信号通路激活、组织学或表型转化。

EGFR-TKI耐药机制

MET扩增是EGFR-TKI治疗耐药后旁路激活途径中常见的耐药机制。MET通路与表皮生长因子超家族成员间存在广泛的相互作用，MET扩增通过持续激活EGFR下游的信号通路（如PI3K-AKT-mTOR通路、RAS-RAF-MEK-ERK通路），进而促进肿瘤细胞的增殖，抑制其凋亡，这些独立于EGFR的激活和信号传导，属于旁路激活。除EGFR-TKI外，MET扩增也是ALK-TKI耐药机制之一。

MET扩增介导的耐药机制

MET基因扩增是指MET基因拷贝数（gene copy number，GCN）增加，包括多倍体（polysomy）和局部扩增（amplification）两种形式。多倍体是指整条染色体的拷贝数增加；局部扩增是指MET基因（或合并周围区域）的拷贝数增加，而位于染色体其他区域的基因的拷贝数没有明显变化。两种形式都可能导致MET mRNA水平上调，进一步增加MET蛋白表达，从而增加激活状态的MET通路信号。

MET多倍体和局部扩增

据文献报道，MET扩增在一/二代EGFR-TKI耐药后的发生率为5%-22%²，在三代EGFR-TKI奥希替尼一线耐药后的发生率为7%-15%，二线耐药后的发生率更是高达5%-50%^3,4。2023 ASCO一项研究报道了亚洲患者奥希替尼一线耐药后MET扩增的发生率为43.6%⁵。

立足前沿规范检测助力实现精准诊疗

MET扩增作为EGFR-TKI常见的耐药机制，是靶向治疗的可能标志物，多项指南和共识已将MET扩增列入常规检测推荐。

MET扩增检测指南共识推荐

目前针对MET扩增的检测方法主要包括荧光原位杂交（FISH）和DNA二代测序（DNA NGS）。

FISH采用组织及细胞学样本，通过计算肿瘤细胞中MET GCN或者通过标记MET基因和第7号染色体着丝粒（CEP7），计算MET/CEP7比值来判断扩增情况，其优点在于可区分多倍体与局部扩增，所需样本较少，缺点是缺乏统一的判读标准。《非小细胞肺癌MET临床检测中国专家共识》推荐MET GCN≥5或MET/CEP7≥2作为判读参考阈值⁵。

DNA NGS作为一种高通量测序分析方法已成为中国肿瘤医生常用的检测手段，该方法基于测序深度和特定位点变异频率等信息对检测MET GCN变异进行计算，可采用组织及细胞学样本或者液体活检样本，其优点在于通量高，液体活检样本的可及性高，但受肿瘤细胞百分比和生物信息算法等影响，成熟度不高，结果有待验证，并且同样缺乏统一的判读标准。

《非小细胞肺癌MET临床检测中国专家共识》⁶和《MET异常NSCLC的诊断和治疗亚洲胸部肿瘤研究小组（ATORG）专家共识》⁷共同指出，FISH是检测MET扩增的金标准，NGS检测MET扩增尚需进一步优化和验证。若应用NGS，首选肿瘤组织样本或细胞学样本，在无法进行组织活检时可采用液体活检。

MET扩增常见检测方法

然而在晚期二线以后的患者中仅10%-30%的患者能再次组织活检，二线之后血液样本的检测是常用手段，那么与FISH金标准相比，液体活检结果的可靠性如何？该问题在国际肺癌前沿研究中进行了探索。

2023 ASCO公布了一项大型综合分析⁵奥希替尼一线治疗后使用组织活检（TBx）FISH和/或液体活检（LBx）NGS检测的MET扩增结果。TBx FISH扩增（FISH+）标准定义为：MET GCN≥5或MET/CEP7≥2；LBx NGS扩增（LBx NGS+）标准定义为：MET GCN≥2.3。TBx FISH和LBx NGS组中可进行评估的患者分别有314例和436例。

TBx FISH组：159/314例（50.6%）患者检测为FISH+ ，中位GCN为11.8，中位MET/CEP7为2.3。

LBx NGS组：51/436例（11.7%）患者检测为LBx NGS+。

299例患者同时进行了TBx FISH和LBx NGS检测，其中152例（50.8%）为FISH+，38例（12.7%）为LBx NGS+。3/38例（7.9%）为LBx NGS+但FISH-，117/152例（77.0%）为FISH+但LBx NGS-。

FISH和LBx NGS结果的一致性（n=299）

该研究结果表明，相比于FISH，LBx NGS检出率低，具有高特异性低灵敏度，因此阴性NGS MET扩增结果必要时考虑FISH复测。FISH可最佳识别奥希替尼一线治疗后的MET扩增，可能使更多患者从口服MET抑制剂中获益。

注：特异性：指没有患病的人中试验阴性者所占比例，对应假阳性率；灵敏度：指患者中试验阳性者所占比例，对应假阴性率。

除了液体活检NGS之外，组织样本也可以进行NGS检测，那与FISH金标准相比，组织学NGS结果如何？

2023 WCLC报道了一项四川大学华西医院梁宗安教授团队的研究⁸，该研究评估了组织样本NGS和FISH检测的一致性以及循环肿瘤DNA（ctDNA）NGS的灵敏度。研究纳入了EGFR-TKI耐药患者，进行了组织样本NGS和FISH检测MET扩增，患者的血浆样本用于进行ctDNA NGS检测MET扩增。

研究共纳入67例EGFR-TKI耐药患者进行组织活检，其中有21例（31.3%）患者经FISH检测为MET扩增，其中7例为多倍体，14例为局部扩增。组织样本NGS与FISH检测的一致性为83.6%（56/67），灵敏度和特异性分别为85.7%和91.3%，其中检测局部扩增的灵敏度和特异性分别为78.6%和100.0%，多倍体的灵敏度和特异性分别为42.9%和91.3%；而ctDNA NGS的灵敏度和特异性分别为14.3%和100%。

研究设计和结果

该研究结果表明，组织样本NGS与MET扩增检测的金标准FISH之间具有良好的一致性以及较高的灵敏度和特异性，且对于MET局部扩增的检测效果更佳。ctDNA NGS在MET扩增检测方面的灵敏度仍需要进一步优化和提高。

无独有偶，2019 AACR报道的一项研究⁹也得到了类似的结果。与ctDNA NGS相比，组织样本NGS的灵敏度和特异性更高，但是存在漏检多倍体的可能性，尚需要进一步方法学优化。

FISH与组织或ctDNA NGS的MET扩增检测比较

另有TATTON研究¹⁰对MET蛋白过表达（采用IHC方法检测）与MET扩增的相关性进行了探索，结果显示EGFR-TKI耐药后发生MET蛋白过表达（≥50%肿瘤细胞3+）的患者中有80%同时检测到MET扩增（MET GCN≥5或MET/CEP7≥2），可见IHC检测的MET蛋白过表达在NSCLC MET抑制剂的临床治疗中具有潜在的指导价值，但是否可以作为MET扩增生物标志物因目前证据较少，与MET扩增的相关性需要更多研究来进一步探索。

破局耐药「双靶」联合方案疗效优异

既往EGFR-TKI耐药后MET扩增的NSCLC患者治疗以化疗为主，但获益有限。随着小分子抑制剂在MET异常NSCLC患者中展示出良好活性，在EGFR-TKI基础上联合针对MET扩增的靶向药物进行双靶治疗或可发挥协同抗肿瘤作用，相关研究总结如下表。

针对EGFR-TKI耐药后MET扩增的临床研究

《第三代EGFR-TKI耐药后诊疗策略专家共识》¹¹指出，对于经第三代EGFR-TKI治疗耐药后出现广泛进展的患者，针对不同的耐药机制，推荐给予相应的联合治疗如双靶联合治疗等手段；《MET异常NSCLC的诊断和治疗ATORG专家共识》⁷指出，MET扩增与EGFR突变NSCLC患者对EGFR-TKI的耐药性相关，因此，需要同时抑制EGFR和MET来克服对EGFR-TKI的耐药性。

谷美替尼是一款口服强效、高选择性小分子MET抑制剂，2023年3月8日，国家药品监督管理局正式批准其用于MET 14号外显子跳跃突变（METex14跳变）的局部晚期或转移性NSCLC患者，成为国内首个获批全线治疗METex14跳变晚期NSCLC患者的药物。除了在METex14跳变领域具有良好的表现外，该药物联合奥希替尼治疗EGFR-TKI耐药后MET扩增NSCLC患者也产生了有希望的疗效。

一项Ⅰb/Ⅱ期研究¹²评估了谷美替尼（研发代号：SCC244）联合奥希替尼治疗既往接受EGFR-TKI单药治疗且MET扩增的局部晚期或转移性NSCLC患者的疗效和安全性。

研究设计

研究结果显示谷美替尼联合奥希替尼针对一/二代EGFR-TKI治疗失败、无T790M突变且未接受过三代EGFR-TKI的患者，疗效尤为显著，19例患者中14例达到PR，ORR为73.7%（14/19），中位PFS为7.0个月，中位DoR为6.2个月。接受三代EGFR-TKI治疗后进展患者中，ORR为36.4%。安全性方面，最常见的TRAE为水肿（63.3%），最常见的≥3级TRAE为血小板减少（16.7%）和中性粒细胞减少（16.7%）。

研究结果显示，谷美替尼联合奥希替尼在EGFR-TKI耐药后MET扩增NSCLC患者中显示出临床活性，安全性是可耐受的和可控的。

总结

EGFR-TKI治疗后耐药是阻碍EGFR突变晚期NSCLC患者长期生存的原因，而MET扩增是非EGFR依赖性耐药机制中常见的旁路激活途径，目前指南推荐检测MET扩增的金标准是FISH，NGS法尚需进一步优化和验证，若应用NGS，首选肿瘤组织样本或细胞学样本。

针对EGFR-TKI耐药后MET扩增的NSCLC患者，指南推荐的治疗方案为EGFR-TKI基础上联合针对MET扩增的靶向药物进行双靶治疗。谷美替尼是一款口服强效、高选择性小分子MET抑制剂，其联合奥希替尼治疗MET扩增介导耐药患者产生了有希望的疗效，为该类患者提供了新的治疗选择，同时也期待后续更多相关循证医学证据的产出。

参考文献

1.Passaro Antonio, et al. Nat Cancer. 2021, 2(4):377-391. 

2.Matikas Alexios, et al. Clin Lung Cancer, 2015, 16(4): 252-261. 

3.Leonetti Alessandro, et al. Br J Cancer, 2019, 121(9): 725-737.

4.Qiming Wang, et al. J Hematol Oncol. 2019, 12(1):63.

5.Helena Alexandra Yu, et al. 2023 ASCO Poster #9074.

6.非小细胞肺癌MET临床检测中国专家共识（2022年版）.

7.MET异常NSCLC的诊断和治疗亚洲胸部肿瘤研究小组（ATORG）专家共识（2022年版）.

8.Zongan Liang, et al. 2023 WCLC Poster #1.22-11.

9.Hartmaier Ryan, et al. 2019 AACR Abstract #4897.

10.Hartmaier Ryan, et al. Cancer Discov. 2023, 13(1):98-113.

11.第三代EGFR-TKI耐药后诊疗策略专家共识（2023年版）.

12.Yongfeng Yu, et al. 2022 ESMO-Asia. Abstract #607.