观点摘要-华山医院神经外科张荣教授:

华山医院小儿神经外科年手术量500-600台。在儿童颅底内镜微创手术，尤其是低龄儿童的经鼻内镜颅底手术上，我们在国内相对做得最多，最小年龄1岁，国际现有文献报道看也是最小的年龄。现在我们绝大部分儿童肿瘤手术都用神经导航，相对于成人肿瘤，我觉得电磁导航在儿童神外手术中的价值非常高。

华山小儿神外年手术量五、六百台

神外前沿：华山医院神外小儿神经外科亚专业的开展情况？

张荣：我在华山医院神经外科，主要负责小儿神经外科领域的工作。小儿神经外科亚专业，确实起步比其他亚专业稍晚，但是我们在史玉泉教授创科时就开展小儿神外方面工作了。

小儿神外亚专科近阶段的开展，是在2005年，当时我们从德国梅茵茨大学神经外科和美国UCSF神经外科等学习回来，回到科里开始重点开展小儿神外工作。

目前，小儿神经外科的副高以上医生有6位以上，年手术量五、六百台。

神外前沿：目前小儿神经外科的业务重点？

张荣：大部分集中在儿童脑肿瘤上，儿童脑肿瘤是小儿神外的主要“战场”。可以说我们在儿童脑肿瘤的精准治疗上，处于国内比较领先的地位。

神外前沿：精准治疗在小儿手术上的体现？

张荣：以低级别胶质瘤为例，在情况允许的范围情况下，如果全切除肿瘤，可以达到治愈的效果。换句话说，对于低级别胶质瘤，肿瘤负荷越小，其预后也会越好，对于高级别胶质瘤更是如此。对于脑干肿瘤，松果体区肿瘤，以及其他儿童中线部位肿瘤等，我们强调要最大努力降低肿瘤负荷，在切除肿瘤后同时还要最大程度保留儿童的神经功能。

神外前沿：小儿脑功能可塑性强，切除策略是否会更激进些呢？如何应用导航保护神经功能？

张荣：我们还是按照常规做手术切除。

在术前要做很精密的规划，在影像学规划上，把所有儿童脑肿瘤的磁共振结构像，神经功能的影像图像如传导束、功能区激活的图像等，都融合在神经导航上。这样我们就可以精确的了解肿瘤和神经束走行及神经功能激活区的关系，手术切除肿瘤时就可以避免损伤其神经功能。

另外，还要神经电生理监护相配合，我们在神经电生理监护条件下，如果神经监护顺利的，我们可以继续切肿瘤。如果神经监护有“报警”，提示切除这部分肿瘤可能引起功能障碍，那么我们就要尽量避免这些方面的损伤。

至于儿童的神经重建功能，这是基于后期康复的情况下做复建功能。如有些儿童复建得很好，但是有些儿童由于功能丧失太多，不能达到满意的复建疗效。所以我们尽量在手术过程中保护神经功能，并不能指望在手术后期能够进一步达到的复建效果。

电磁导航在儿童手术的价值更高

神外前沿：小儿神经外科哪些术式，需要神经导航辅助呢？

张荣：现在我们绝大部分儿童神经外科手术都用神经导航辅助。如儿童颅底内镜手术，因为儿童颅底结构和成人的不一样，儿童斜坡蝶窦气化不佳，这和儿童颅底没有发育好相关。所以如果进儿童颅底手术，我们一定要依靠精确的导航才能够把蝶窦没有气化好的斜坡骨质磨除，这个磨除的范围非常精确，要磨到鞍底的位置。在这方面我们应用最多的是电磁导航，因为在电磁导航下，我们可以精确知道手术切除儿童斜坡骨质范围。

另外一方面，在我们做脑肿瘤时，导航也非常重要。脑肿瘤包括凸面脑肿瘤或者脑干脑肿瘤。对于凸面脑肿瘤，我们主要是确定边界和功能区；对于脑干脑肿瘤，我们要非常精确的定位。因为脑干本身体积不大，如果是内生性肿瘤，我们选择切开脑干的部位非常有讲究。首先要避开脑干上面的核团，其次争取在最短的距离内进入到肿瘤组织里切除肿瘤，这时候导航非常重要。

神外前沿：电磁导航在小儿神经外科有哪些特别优势呢？

张荣：相对成人来讲，我觉得电磁导航在儿童的价值非常高，因为儿童颅骨固定比较困难，尤其是小小孩，一般不能用颅钉固定。因为儿童颅骨比较薄，颅钉固定容易打穿颅骨，所以对于小小孩只能使用头夹固定，这样可能会产生一定的移位，这对导航的精确性讲，可能会引起精度的误差。

但是对电磁导航来说，不需要头架的固定，尤其是经鼻内镜，直接应用电磁导航定位就可以了，所以电磁导航在儿童领域的优势要大于成人。

低龄儿童的经鼻内镜颅底手术

神外前沿：小儿神经外科哪些术式，华山医院能做到全国领先呢？

张荣：近几年来，华山医院小儿神经外科每年工作量逐年递升。

我们发展的方向是儿童肿瘤，尤其是儿童颅底内镜微创手术，这是我们在国内相对做得最多的。尤其是低龄儿童的经鼻内镜颅底手术，我们做到最小年龄是1岁，从国际现有文献报道看也是最小的年龄。

相对其它肿瘤，我们在儿童中线肿瘤也有特色，尤其松果体区肿瘤，脑干肿瘤，鞍区肿瘤等等手术，我们基本上能够做到最大范围的肿瘤切除。

神外前沿：小儿颅底重建有哪些特殊要求和积累了哪些经验呢？

张荣：儿童颅底重建，我们这些年积累的经验看，术后的感染率和脑脊液漏比例已经大幅下降了。尤其是小小孩外科手术后容易哭吵，所以手术后的前几天脑脊液漏现象比较普遍。我们通过一系列的措施，包括加强改进颅底修复的术式，手术后降低颅内压，增加脑脊液的腰大池引流，使颅底容易修复。所以我们现在颅底手术的感染率和脑脊液漏的比例大幅下降了，可能在10%或者10%以下。

神外前沿：有观点认为儿童鼻孔较小，不适合内镜经鼻手术？

张荣：儿童鼻孔比较小，所以对我们要求比较高，但是我们操作熟练和习惯以后，其实儿童经鼻内镜和成人内镜也相差不多。

我们从内镜鼻孔进去，儿童内镜鼻腔虽然比较小，但是其延展性也相对比较好，随着我们内镜进去，从自然角度的拉开，还是有一定的操作空间。

神外前沿：小儿神经外科亚专业发展规划？

张荣：临床上，我们主要加强儿童肿瘤的大数据统计，争取在一个相对时期内和多家医院进行多中心联合，设计临床途径，按照临床研究计划，开展多中心的临床研究，获得国内小儿神经外科的临床数据。希望通过大数据，使得中国小儿神经外科能够在国际上可能有比较重要的地位。

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