论坛导读：青年卒中指发生于18～45岁的卒中，其病因的构成及比例与中老年卒中存在较大差异。青年人卒中患者的复发性血管事件的发生率很高，在青年缺血性脑卒中患者中，每3例患者中就有1例会出现复发性血管事件。此外，死亡风险是预期风险的4倍。但由于既往试验很少将青年卒中患者统计在内，导致关于青年卒中患者的研究数据不足。青年卒中的病因学研究尚有较多存在争议的问题，有着重要的临床意义，值得进一步研究和思考。青年人一旦患上了缺血性卒中，就意味着要承受长期的疾病痛苦以及高额的经济负担。因此青年IS患者的治疗及长期预后这一问题备受关注。

 

青年脑卒中是指在 18-50 岁（45/55y）之间发生的卒中，包括缺血性卒中、出血性卒中等，缺血性卒中更常见且呈上升趋势。世界范围内，老年人卒中发病率呈下降趋势，但在过去的十年间，青年卒中的发病率增加了 40%。中国整体卒中首次发病年龄较欧美平均低 10 岁，因此青年卒中患病率升高趋势明显。这主要与该人群中缺血性脑卒中（IS）的发病率增加有关。而传统危险因素和药物滥用的惊人增长是促成青年人IS发病率增加的重要原因。国际上早在1951年便已有研究涉及青年卒中的病因探讨，国内则在1979年开始出现青年卒中的相关研究。目前较被认可的青年卒中定义为发生在18～45岁的卒中，占所有卒中的10%～14%。研究显示，青年缺血性卒中和出血性卒中的比例大致相等。

 

青年卒中的病因与中老年卒中存在较大差异。研究显示，就低分子肝素治疗急性缺血性卒中试验（TOAST）病因分型而言，青年卒中以大动脉粥样硬化型为主，比例波动于25%～45%之间，其他原因型（6%～11%）、不明原因型（14%～28%）所占的比例均较中老年卒中高（分别为0～7%和0～20%）。可见，青年卒中病因更为复杂，TOAST 分型中其他原因和不明原因的比例较高。临床实践过程中，应用 TOAST 分型判断青年卒中分型后，还必须尽可能明确具体病因，指导青年卒中治疗和二级预防。

 

相比更年轻的人群，高血压、糖尿病、吸烟、饮酒和低体力活动对所有卒中风险的影响在45～55岁人群中更高。年龄<35岁人群的所有危险因素的联合PAR仍为56%，大部分是由于低体力活动（PAR,50.6%）的原因。

 

几项新的研究表明，青年人脑卒中的危险因素和发病率目前都有惊人增长。美国一项针对18-64岁脑卒中住院患者心血管危险因素存在状况的调查，使用了2003-2012年间的全美国住院患者样本。其研究结果显示，在整个研究期间，所有年龄组和性别入选者的传统心血管危险因素都逐渐增加。其中，青年患者存在3种或3种以上传统危险因素（如高血压、高血脂、吸烟、肥胖等）的比例几乎翻了一倍，甚至超过了老年脑卒中人群。

 

 

从1990年到2019年，年轻成人缺血性卒中的全球年龄标准化发病率(EAPC = 0.97)、死亡率(EAPC = 0.11)和残疾调整生命年率(EAPC=0.55)均下降。在低和中低SDI五分位数中观察到年龄标准化发病率、死亡率和残疾调整寿命年率的最大增加。在地区层面，北非、中东和东南亚缺血性卒中的年龄标准化发病率、死亡率和残疾调整寿命年率的增幅最大。2019年，年轻女性的年龄标准化发病率高于年轻男性。从全球来看，高环境温度、高体重指数(身体质量指数)和高空腹血糖导致了1990年至2019年间年龄标准化残疾调整寿命年率的最大增幅。在同一时期，高社会人口指数（SDI）和低SDI地区年龄标准化残疾调整寿命年率的最大增幅分别归因于高环境温度和饮酒。在低SDI地区，如北非、中东和东南亚，年轻人缺血性卒中的负担持续增加。

 

在不同的SDI地区，与缺血性卒中负担相关的主要危险因素存在差异。迫切需要有针对性地实施具有成本效益的政策和干预措施，以减轻年轻人缺血性卒中的负担。比如一些研究表明，药物滥用，特别是可卡因滥用，是青年人脑卒中的一个重要危险因素。

 

血管病变

 

大动脉粥样硬化：虽然在青年缺血性卒中所占比例低于中老年卒中，但仍然为较常见的病因，约占35%～45%；青年缺血性卒中患者的病情通常较轻但复发率高，且症状严重程度与复发率显著相关。

 

颈动脉夹层(CAD)：是青壮年脑卒中的重要病因。一项以人口为基础的北美洲研究显示，自发性CAD（SCAD）的年发病率约为2.6例/10万居民。虽然其不是脑卒中的常见原因，但在所有病例中接近2%的占比，仍然使SCAD成为青年人群IS的一个主要原因。

 

Moyamoya病：亚洲人群常见的类型有儿童缺血性烟雾病和成人出血型烟雾病两种，其中成人出血型烟雾病是导致青年脑出血的又一重要因素；在我国，出血型烟雾病患者年龄分布呈单峰特点（高发于35～39岁），且女性发病率略高。烟雾病也多在青少年阶段发病，在非大动脉粥样硬化型青年卒中人群中占6%～15%。

 

在出血性卒中的病因学比较上，青年卒中较中老年卒中有更多的血管结构病变。颅内动脉瘤是出血性青年卒中最主要的病因，约占25%。因此，临床对蛛网膜下腔出血的青年患者，应主动筛查有无颅内动脉瘤。

 

其他导致出血性青年卒中的血管病变如动静脉畸形、海绵状血管瘤等合计约占青年出血性卒中的1/4。颅内海绵状血管畸形是由一层缺少平滑肌层的内皮细胞构成的海绵状血管团，占中枢神经系统异常的5%～15%，发病率为0.4%～0.5%，多发于青年人，女性多于男性，男女比为1∶5，且通常为先天性病变，部分呈家族发病特点。另外，其他相对少见的血管病变如淀粉样脑血管病由于发病率低，少有大样本高质量针对青年患者的研究报道，在青年卒中病因研究中常被低估。

 

心脏病变

 

研究显示，心源性卒中在中老年卒中的比例一般＜10%，但却占青年卒中病因的1/3；且心源性卒中病死率和复发率均较高，临床更有必要进行有效的二级预防。

 

心源性卒中最常见的病因为阵发性心房颤动，可引起栓塞，从而导致缺血性卒中。由于心房颤动的检出存在偶然性，长程心电图（24 h甚至72 h）是提高检出率的最佳选择。因此，对青年卒中患者，临床需将长程心电图作为常规检查项目。

 

除了心房颤动，研究显示感染性心内膜炎所致青年患者的卒中患病率达11.6%，且其中的缺血性卒中患者有高达30%的出血转化率，提示感染性心内膜炎是青年卒中的重要病因之一，且其引起的卒中可能转归不良，因此对青年卒中患者进行针对感染性心内膜炎的筛查十分有必要。

 

卵圆孔未闭（PFO）在人群中的发现率约为25%。1988年，Lechat等人首次呼吁人们注意PFO与脑卒中之间的关联。但早期研究没能发现通过药物治疗关闭PFO可减少复发性卒中。有人推测这可能与研究患者选择不当有关。例如，研究纳入了一些非反常栓塞所致的脑卒中，以及因PFO类型和形态本身所致的不明显性右向左分流患者。而Kent等人此后设计的一个评分量表（反常栓塞风险评分）有助于预测隐源性卒中与反常栓塞之间可能的相关性。

 

心肌病或心肌炎在青年卒中病因鉴别中易被忽视，仅有零星的个案报道；但有卒中前期急性呼吸道感染且无心脏病病史的青年卒中患者，心肌炎应为重点考虑的病因之一。

 

遗传代谢性病变

 

遗传代谢性疾病是少见的卒中病因，但在青年卒中人群中反而相对常见，因此仍不可忽视。一项多中心前瞻性研究，旨在评估5种与脑卒中相关单基因疾病的诊断方法。这些疾病分别为：脑常染色体显性动脉病伴皮质下梗死和白质脑病；Fabry病；线粒体脑病、乳酸性酸中毒伴脑卒中样发作；遗传性脑淀粉样血管病；以及马凡综合征等。

 

相对常见的病因如伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）。CADASIL为导致腔隙性脑梗死和脑小血管疾病最常见的单基因遗传病。既往研究显示，CADASIL在卒中人群的患病率波动于0～4%，但目前仍缺乏其在青年卒中人群中的患病率数据。

 

线粒体脑肌病也是需注意的遗传代谢性卒中病因，90%以上的患者在40岁前发病，以卒中样发作为核心表现。其他遗传代谢性病变如Fabry病的卒中风险为一般人群的20倍，其卒中主要表现为脑小血管病。研究显示Fabry病的患病率在青年卒中人群可达1%。遗传代谢性病变由于患病率低、确诊成本较高，建议对存在脑卒中家族史的年轻脑卒中患者进行遗传性疾病筛查。

 

血液系统病变

 

血液系统病变是卒中少见的病因，约占一般人群卒中病因的1%，而占据青年缺血性卒中病因的4%。近年来部分研究显示高凝状态可导致青年缺血性卒中，但也有学者持否定态度。由于高凝状态的产生原因复杂、缺乏高质量研究支持，目前还难以确认高凝状态与青年卒中的关系，但在临床实践中应予以重视。

 

抗磷脂抗体在青年卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者中的阳性率约为17%，其存在可使青年卒中或TIA的风险升高5倍以上，提示抗磷脂抗体的临床筛查很有必要。另外，部分研究显示，再生障碍性贫血、阵发性夜间血红蛋白尿、蛋白C或蛋白S缺乏等多种血液系统疾病均可导致卒中的发生，提示当青年卒中病因未明确时，血液系统疾病也是应考虑的病因。近年来有学者认为缺铁性贫血为青年卒中的病因之一，但其所占比例、机制始终存在争议。

 

女性妊娠产褥期尤其是妊娠晚期至产后6周，与缺血性卒中风险增加相关，发生率约12.2/10万。尽管怀孕相关卒中的绝对风险很低，而且世界范围内也各不相同。妊娠期发生卒中的原因包括围产期心肌病、产后脑血管病、羊水栓塞或妊娠高血压（如子痫）。然而，通常情况下，卒中发生的原因仍不确定，可能与妊娠晚期生理高凝状态有关。

 

血液系统病变导致卒中的机制复杂，未知因素较多，为未来研究的方向之一；另外，由于多种血液系统病变与卒中的关系尚未被确认，因此在临床工作中需辩证思考，既不忽视血液系统病变的存在，也不夸大其在青年卒中病因学的地位。

 

其他病因

 

 

偏头痛

 

有研究提示伴有偏头痛先兆现象的青年患者卒中风险较一般人群高6～8倍。偏头痛对脑卒中的影响仍有争议。有荟萃分析显示，有先兆偏头痛患者的缺血性卒中风险增加。然而，也有研究报道，偏头痛患者的缺血性卒中风险并未增加。尚需进一步的研究来证实偏头痛是否是脑卒中的危险因素。

 

口服避孕药

 

口服避孕药为青年女性的常见消费药物，而口服避孕药可使卒中风险升高的观点已被广泛接受。对有口服避孕药使用史的青年卒中患者，嘱其改用其他避孕手段或使用雌激素含量低或不含雌激素的口服避孕药有助于降低卒中风险。

 

毒品吸食

 

据估计，15至64岁的人中有5%每年至少使用一次娱乐性药物。证据表明，以往认为在心血管疾病风险方面无害的药物，如大麻、阿片类药物、所谓的特制药物，如摇头丸和麦角酸二乙胺，现在更多的与卒中有关，尽管发病率低于可卡因。研究显示，毒品多通过诱发心源性栓塞、影响自主神经活动、产生高凝状态等导致卒中。研究显示24 h内有可卡因吸食史可使卒中风险提高5.7倍。因此，临床对青年卒中病因未明时应再次核实患者是否有近期吸毒史。

 

恶性肿瘤

 

恶性肿瘤越来越多地被认为是青年脑卒中的一个危险因素。一项大型青少年癌症幸存者研究显示，发生恶性肿瘤后，缺血性卒中的发病率比预期的高出50%。这一结果可能是由于化疗和放射治疗的毒性作用造成的。目前暂无有关癌症后卒中预防的建议。

 

 

青年人脑卒中是一个日益严重，且对公共卫生有着深刻影响的重要课题。青年脑卒中有较高的致死率，并能造成大量生产性生命年（productive years of life）丧失，进而对社会公共卫生体系产生严重危害。青年卒中病因较中老年卒中复杂，在病因鉴别上需要更开阔的思路、更细致的观察及更严谨的求证；明晰病因可更有效地治疗青年卒中并获得更理想的预后，病因学研究在青年卒中领域具重要意义和前景。另外，可能不被认识并加重青年人脑卒中不良结局的其他情况还包括性功能障碍、疲劳、脑卒中后疼痛和认知缺陷等，也应予以充分关注。

 

 

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