既往大量研究证实，相比于阿司匹林单药治疗，在急性冠状动脉综合征（ACS）和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的人群中使用双联抗血小板治疗（DAPT），可以显著减少缺血事件的发生，如心血管病死亡、心肌梗死、缺血性卒中等。

随着中国PCI技术的发展，接受DAPT治疗的患者也越来越多，DAPT在药物选择、用药时机、最佳疗程等方面相比于经典方案也有了更多新的选择。在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂（中国常用的是氯吡格雷和替格瑞洛）的DAPT成为预防冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。

临床上，医生在决定DAPT策略前，需要充分评估缺血和出血风险。欧洲心脏病学会（ESC）指南建议：

1）对于高缺血风险的ACS患者，PCI术后12个月延长DAPT；

2）对于高出血风险的ACS患者，建议DAPT持续时间应较短。

然而，对于双高危（bi-risk，高出血和高缺血风险）接受PCI的ACS患者，最佳的抗血小板治疗方案一直是临床悬而未决的难题。

ESC 2023会议上，雅玲院士团队重磅公布了OPT-BIRISK试验的突破性发现，表明双高危ACS患者完成9~12个月标准DAPT后，使用氯吡格雷单药治疗效果优于持续DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）。

截图来源：ESC

OPT-BIRISK试验是一项多中心、双盲、安慰剂对照、大规模随机研究，旨在评估PCI治疗ACS患者的抗血小板治疗策略，为特殊风险的患者提供降阶抗血小板治疗证据。研究纳入2018年2月至2020年12月药物洗脱支架（DES）植入术后接受9~12个月DAPT的ACS患者7758例，所有患者入组前6个月内未出现重大不良事件，且符合双高危标准。

研究人员将入组患者以1：1的比例随机分配至治疗组（氯吡格雷+安慰剂，3873例）和对照组（阿司匹林+氯吡格雷，3885例），持续治疗9个月，为避免停药反跳的发生（骤然停用抗凝药或抗血小板药物后血栓事件突然增多），两组患者治疗后均额外接受阿司匹林治疗3个月。患者入组后第3个月、6个月、9个月和12个月接受随访。

本次研究主要终点为随机分组后9个月时出血并发症发生率，即出血学术研究会定义的BARC 2型、3型或5型出血（文末可见BARC详情）。结果显示，治疗组和对照组分别有2.5%（95/3873）和3.3%（127/3885）患者发生主要终点事件（HR=0.75，95%CI 0.57~0.97，P=0.03）。

关键次要终点为随机分组后9个月时主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率，定义为全因死亡、心肌梗死、卒中或临床驱动的血运重建复合终点。结果显示，治疗组和对照组分别有2.6%（101/3873）和3.5%（136/3885）患者发生关键次要终点事件（HR=0.74，95%CI 0.57~0.96，P_非劣效＜0.001，P_优效性=0.02）。

其他次要终点为MACCE单个事件发生率和支架内血栓形成。结果显示，两组受试者MACCE单个事件发生率和支架内血栓形成之间无显著差异，其中治疗组 vs. 对照组：全因死亡率（0.3% vs. 0.5%）、心肌梗死（0.4% vs. 0.7%）、卒中（0.7% vs. 0.8%）、临床驱动的血运重建（1.4% vs. 1.8%）和支架内血栓形成（0.05% vs. 0.03%）。

接受PCI的双高危ACS患者，最佳的抗血小板治疗方案是临床难点之一，也是新兴研究领域，既往HOST-EXAM、PANTHER等相关研究多探索阿司匹林单药治疗 vs. P2Y12抑制剂或阿司匹林单药 vs. 氯吡格雷单药的临床获益，而OPT-BIRISK试验关注的是DAPT vs. 氯吡格雷，研究结果为双高危患者长期抗血小板策略提供了有利的证据支持。

从结果来看，使用氯吡格雷单药治疗效果优于持续DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）。令人意外的是，吡格雷单药治疗MACCE复合事件发生率也显著更低，对此，韩雅玲院士表示：“这可能是因为出血事件的发生与肾上腺素能状态、低血压导致的血小板聚集增加、治疗出血的补救程序和停止使用抗缺血药物有关”。

总之，OPT-BIRISK试验作为一项探索双抗血小板治疗最优策略的大型RCT研究，有利地补充了来自中国人群的证据，给临床实践提供了极具价值的参考和指导作用，或将对未来相关指南的制定产生更为深远的影响。

附：BARC出血分型

参考资料:

[1] Extended P2Y12 inhibitor monotherapy benefits high-risk acute coronary syndrome patients. https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Extended-P2Y12-inhibitor-monotherapy-benefits-high-risk-acute-coronary-syndrome-patients

[2] Li Y, Jing Q, Wang B, et al. Extended antiplatelet therapy with clopidogrel alone versus clopidogrel plus aspirin after completion of 9- to 12-month dual antiplatelet therapy for acute coronary syndrome patients with both high bleeding and ischemic risk. Rationale and design of the OPT-BIRISK double-blinded, placebo-controlled randomized trial. Am Heart J. 2020 Oct;228:1-7. doi: 10.1016/j.ahj.2020.07.005. Epub 2020 Jul 9. PMID: 32739652; PMCID: PMC7346838.

[3]李晓红, 董建增, 马长生. 口服抗凝药物与停药反跳 [J] . 中华内科杂志,2014,53( 02 ): 147-148. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2014.02.019

[4] Mehran R, Rao SV, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011 Jun 14;123(23):2736-47. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.009449. PMID: 21670242.

[5]中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2021,49(05)：432-454.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088