变异型心绞痛

第一次入院

患者女性，53岁，“突发胸闷、胸痛伴短暂意识丧失7小时”为主诉于2017年2月27日17时入院。

7小时前，患者无明确诱因出现胸痛，疼痛位于胸骨后，大汗淋漓、向颈部放射，伴一过性意识丧失，症状反复发作，为求进一步诊治至我院。

既往发现血压升高10余年，最高180/100mmHg，未规范治疗。无糖尿病。曾行甲状腺结节切除术。无吸烟饮酒史。无家族性遗传性疾病。

入院查体：未见明显阳性体征。

入院心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波，T波倒置，V₁～V₆导联T波倒置。

心肌酶升高。

结合症状、心肌酶结果及心电图考虑急性下壁心肌梗死，入院时ST段无明显抬高，症状已消失，考虑堵塞血管可能已再通，因为未捕捉到ST段抬高的心电图，但Ⅲ导联的Q波深一些，T波倒置也明显一些，故我们考虑罪犯血管为右冠可能性会大一些。

当时我们还不能做急诊，没有成立胸痛中心，立即按急性心肌梗死予吸氧、心电监护，阿托伐他汀钙40mg、氯吡格雷300mg、阿司匹林片300mg嚼服，低分子肝素、降压、硝酸酯类药物应用。

患者未再出现胸痛。

次日查血脂、血糖、肝肾功能及甲状腺功能正常，复查心肌酶恢复正常。

复查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波加深，T波倒置加深，V₁～V₆导联T波呈正向改变。

心脏彩超示：各心腔不大，前壁心肌运动减低，二尖瓣相对关闭不全，少量反流。

10天后行冠脉造影，术前复查心电图示：

 第一次冠脉造影示：

患者右冠管腔通畅，未见狭窄，左主干及回旋支未见明显狭窄，左前降支近段局限性偏心狭窄70%左右。

思考：患者心电图演变及心肌酶结果支持急性下壁心肌梗死诊断，下壁心梗多为右冠和回旋支病变，前降支应该不是罪犯血管，且属临界病变，未予以支架植入，予以出院。

出院后继续药物治疗：

阿司匹林100mg qd po

阿托伐他汀钙20mg qd po

酒石酸美托洛尔12.5mg bid po

硝酸异山梨酯10mg tid po

氯吡格雷75mg qd po

第二次入院

患者于2017年4月22日再次因反复胸闷、胸痛至我科住院治疗。

心电图示：较前无明显特异改变。

第二次冠脉造影示：

患者右冠管腔通畅，未见狭窄，左主干及回旋支未见明显狭窄，左前降支近段局限性偏心狭窄较前似乎加重，并伴不稳定斑块征象。

思考：考虑既往心梗原因是不是因为左前降支远端绕过心尖供应部分下壁心肌，前降支血栓自溶或严重缺血导致的下壁心梗心电图改变，此次不稳定心绞痛发作可能为前降支病变所致，因此，我们于前降支植入3.5×15mm支架一枚。

支架植入后：

术后规范双抗、调脂、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物应用。

第三次入院

患者于2017年9月6日10时再次以“发作性胸闷、胸痛5小时”为主诉入院。

心电图示：V₁～V₆导联T波低平、双向倒置。

患者胸痛症状很典型，我们考虑是不是前降支支架又出问题了。

第三次冠脉造影示：

思路：支架没问题，血管通畅，这次我们考虑冠脉痉挛，加用地尔硫䓬30mg tid po，余治疗继续。

第四次入院

患者于2017年9月23日晨5时再次以“发作性胸闷、胸痛伴晕厥5小时”为主诉入院。

心电图示：前壁、高侧壁导联T波深倒、ST段抬高，下壁导联R波极性较前改变，T波相对高大。

3小时后复查心电图恢复相对正常。

心肌酶正常。

思考：双抗用了，硝酸酯类药物用了，地尔硫䓬也用了，患者仍有发作，是不是氯吡格雷及阿司匹林抵抗，我们还做了氯吡格雷的基因检测。

氯吡格雷的基因检测还真有问题，这次我们建议患者至省级医院诊治。

之后随访，患者在省级医院第四次冠脉造影，冠脉是好的，仍考虑冠脉痉挛，继续药物治疗。

第五次入院

患者于2019年01月03日清晨再次因胸闷、胸痛、晕厥至我科住院治疗。

心电图示：前壁导联T波向上。

住院期间再次出现意识丧失，血压下降。

心电图示：逸搏节律，下壁、后壁、右室导联ST段抬高。

予以多巴胺、阿托品等药物应用，10余分钟后，症状缓解，意识恢复。

复查心电图：

与家属沟通急诊冠脉造影（第五次）示：

柳暗花明！

结合病史、检查，此患者为典型的变异型心绞痛患者。

血管痉挛型心绞痛诊断标准

1. 对硝酸酯类药物具有反应的心绞痛—在自发性心绞痛发作时，至少存在以下情况中的一项：

① 静息心绞痛—尤其是在夜间和凌晨发作；

② 活动耐力具有明显的昼夜变化—早晨活动耐力下降；

③ 过度换气可诱发心绞痛；

④ 钙离子通道阻滞剂治疗有效，而β受体阻滞剂治疗无效。

2. 短暂的缺血性心电图变化—发病时至少在两个相邻的导联出现以下任意改变：

① ST段抬高≥0.1mV；

② ST段压低≥0.1mV；

③ 新的负向U波。

3. 冠状动脉痉挛—定义为自发性或者在激发试验（尤其乙酰胆碱、麦角新碱或者过度通气）中出现的完全或者次全冠状动脉闭塞（＞90%狭窄），并伴随心绞痛症状以及心电图改变。

“确诊的血管痉挛性心绞痛”诊断应符合以下特征：硝酸酯类药物对心绞痛症状具有明显的缓解作用，并伴短暂的缺血性心电图变化或者满足冠状动脉疼挛标准。

“可疑的血管痉挛性心绞痛”诊断应符合以下特征：硝酸酯类药物对心绞痛症状具有明显的缓解作用，但不确定是否伴随或无法得到短暂的缺血性心电图变化或者满足冠状动脉痉挛标准的证据。

后续治疗

咨询省人民医院教授后，地尔硫䓬60mg tid po。

随访至今未再出现胸闷胸痛。

思考

① 我们早前已按变异型心绞痛予以药物治疗，为什么心绞痛仍有发作，变异型心绞痛的药物治疗，给药剂量及时间有没有窍门，有没有其他特效药物？

② 此例病人胸痛及晕厥发作时心率缓慢，是否可应用钙通道阻滞剂？

③ 临床思维的不清晰，让我们走了不少弯路，也致使患者多次冠脉造影。