单个小的皮质下梗死(SSSI) ，通常称为“腔隙性梗死”或“腔隙性卒中”，约占所有缺血性卒中的25% 。传统上，SSSI 被认为是由小动脉疾病(SAD)引起的，伴有潜在的血管改变，如脂肪玻璃样变性或纤维蛋白样坏死; 然而，越来越多的证据表明 SSSI 也可归因于遗传性动脉疾病(PAD)。动脉粥样硬化斑块起源于穿透性分支，导致局部分支闭塞和皮质下梗死。随着磁共振血管造影术(MRA) ，计算机断层血管造影(CTA)甚至高分辨率 MRI (HR-MRI)等成像方式更容易用于诊断颅内动脉粥样硬化，与 SSSI 相关的 PAD 更频繁地被确定并被认为是 SSSI 指数的常见原因。这一证据表明 SSSI 是一种具有多种机制的异质性发病机制，最常见的包括脂肪玻璃体沉积症和 PAD。在以医院为基础的亚洲人群研究中，颅内动脉狭窄(ICAS)患病率较高，大多数与 SSSI 有关的颅内疾病至少有中度狭窄，占 SSSI 病因的30-50% 。在有相关 ICAS 的 SSSI 患者中，卒中复发风险高于 SAD 患者，与脑动脉狭窄相关的非腔隙性卒中相似。SSSI是脑卒中的一个重要亚型。使用 SSSI 的缺血性卒中患者的最佳抗血小板药物治疗尚不清楚。近日，一项发表在Neurology上的研究试图测试替格瑞洛-阿司匹林在高危急性非致残性脑血管事件 II (CHANCE-2)试验中替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林预防 SSSI 患者卒中复发的有效性和安全性。

在 CHANCE-2试验中，携带 CYP2C19功能丧失(LOF)等位基因的轻度卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者在症状出现后24小时内被随机分配到替格瑞洛-阿司匹林(安慰剂氯吡格雷加180mg 负荷剂量的替格瑞洛在第1天，随后在第2-90天每天两次90mg)或氯吡格雷-阿司匹林(安慰剂替格瑞洛加300mg 负荷剂量的氯吡格雷在第1天，随后在第2-90天每天75mg)。头21天应用阿司匹林。患有 SSSI (弥散性加权成像病灶直径≤20mm)被纳入本分析，并根据是否有负责的颅内动脉狭窄(ICAS)进一步分为两种类型: SSSI+ICAS 和 SSSI-ICAS。主要疗效结果是在90天时发生新的卒中。

• 在2143名符合条件的患者中，340名患者负责 ICAS，1803名没有。
• 与氯吡格雷-阿司匹林相比，替格瑞洛-阿司匹林减少了所有 SSSI 患者的卒中复发(HR: 0.54; 95% CI: 0.38-0.79; P = 0.001)。
• 替格瑞洛-阿司匹林 SSSI-ICAS 组35/901(3.9%)和氯吡格雷-阿司匹林组72/902(8.0%)发生卒中复发(HR: 0.45; 95% CI: 0.29-0.68; P < 0.001)。
• 在 SSSI ICAS 患者中，相应的事件发生率分别为14/176(8.2%)和13/164(7.9%)(HR: 1.20; 95% CI: 0.45-3.23; P = 0.71; P 相互作用 = 0.08)。
• 中度至重度出血的风险仅发生在 SSSIICAS 患者(5/901[0.6% ]比5/902[0.6% ])。

在这项预先指定的亚研究中，在携带CYP2C19 LOF等位基因的SSSI患者中，替格瑞尔-阿司匹林在降低90天卒卒中险方面优于氯吡格雷-阿司匹林。虽然没有异质病因相互作用的治疗，但SSSI-ICAS患者卒中的绝对风险降低比SSSI-ICAS患者更大。

这项研究提供了 II 类证据，表明替格瑞洛和阿司匹林与氯吡格雷和阿司匹林相比，在成人急性轻微单个皮质下小梗死患者中降低了卒中复发的风险。

文献来源：Liu H, Jing J, Wang A, et al. Genotype-Guided Dual Antiplatelet Therapy in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack With a Single Small Subcortical Infarction [published online ahead of print, 2023 Jan 25]. Neurology. 2023;10.1212/WNL.0000000000206775. doi:10.1212/WNL.0000000000206775