Hey guys，今天我们介绍“SAMCEP学会关于肉毒毒素治疗上面部皱纹的共识”。肉毒毒素用于美学目的的使用正在迅速发展。已批准的适应症仍仅限于治疗额纹、眉间纹和鱼尾纹，但这些产品也被广泛用于其他面部适应症，包括改变眉形、眶下皱纹和上眼睑增大、口周纹、鼻背纹（兔子纹）、露龈笑、翻唇，微笑矫正、鹅卵石下巴、提升口腔连合、咬肌肥大和颈阔肌提升/颈纹等。所获得的经验导致了技术的改进，旨在考虑到患者解剖结构、肌肉力量和密度的差异，这些差异会随着年龄的增长而变化。患者的偏好也会发生变化。肉毒毒素注射现在越来越多地被要求在早期使用，因为人们认识到它们对预防和治疗面部皱纹以及稳定面部（主要是眉尾和嘴角的位置）都是有用的，而不仅仅是治疗皱纹。

肉毒毒素注射也必须精确，并允许一些面部运动，这样患者看起来自然，并保持定义其个性的表情。这导致开发了几种量身定制的治疗方案，以适应个体的解剖变化和偏好。随着我们注射肉毒毒素的经验的增加，标签外适应症的数量也在增加，例如下面部。

当前共识的目的是为法国批准的三种上面部适应症提供详细和量身定制的注射方案，将专家的重要注射经验与最新的解剖知识和注射技术相结合。这些信息旨在帮助经验较少的医生开发最佳和安全患者结果的技能。

为什么需要这种专家共识？

自参考肉毒毒素产品最初获得批准以来，注射技术和肉毒毒素的使用已经发生了显著的变化，现在人们认识到，监管部门批准所需的标准化治疗方案并非对所有患者都是最佳的。除了面部骨骼、肌肉质量和皮肤厚度方面的性别和种族差异外，个体的肌肉形状、大小、力量和方向也各不相同，所有这些都会影响他们对治疗的反应。这些变化也可能在个体内观察到，一项研究报告称，至少20%的个体从面部一侧到另一侧具有显著的不对称性。因此，在临床实践中，一刀切的肉毒毒素治疗方法很少合适，可能会导致次优或过量的剂量和不满意的患者。

本共识文件中描述的替代方案是以标准注射方案为基础进行治疗，但在进行彻底的预处理评估后适应个体患者。通过这种方法，肉毒毒素的注射点和剂量根据要靶向的肌肉的大小、形状和强度以及患者是否寻求预防性皱纹避免或已建立的皱纹的治疗来调整。

一致性方法

2022年2月至11月，整形外科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科和神经病学领域的17名法国专家召开了五次会议，就使用Incobotulinumtoxina治疗上面部皱纹（额纹、眉间纹和鱼尾纹）制定了独立的、基于一致性的建议。专家是根据他们的医学专业知识和经验以及他们对肉毒毒素使用的熟悉程度（肉毒毒素产品的平均使用时间为18 年）。在这些会议期间，该小组根据缺陷的严重程度、患者的解剖结构、性别和年龄，制定了上脸肉毒毒素适应症的最佳治疗指南。重点是如何针对个别患者定制注射以优化治疗结果。下文概述了该小组的建议。未提及的陈述代表了专家组的意见，并非事实陈述。

额纹

相关解剖学

额肌是一块大型、成对的扇形肌肉，具有垂直定向的纤维，这些纤维起源于帽状腱膜，并插入眉毛上方的皮肤。额肌没有直接的骨附着，非常灵活，作为唯一的眉毛提肌，在传达情绪和非语言交流中发挥着重要作用。它有双重作用，可以提升眉毛和降低发际线。这些动作在一条水平线上分开，通常位于前额的主要水平皱纹下方。在实践中，很难为额肌收缩产生的前额水平线建立标准的注射方案。额骨的大小、肌肉覆盖范围以及额肌的形状和强度都有许多解剖学变化。已经描述了四种不同的模式，它们反映了下方额肌的形状和强度（图1）：

1 贯穿整个前额的完整直线皱纹（45%）；

2 具有中心凹陷和侧向凸起的V形皱纹（30%）；

3 前额中部的短中央水平线，但横向很少或没有皱纹（10%）；

4 横向直线，即在前额侧面形成的两列，没有中心皱纹（15%）。

图1

患者评估

在进行任何治疗之前，应要求患者用力抬高眉毛，医生应注意眉骨、中央和侧面的抬高程度，以及眉弓的形状，以便只注射肌肉活跃的区域。然后，应要求患者放松前额，闭上眼睛，评估上睑下垂的程度，用手或不用手在前额上测试深层韧带。检查还应确定任何现有的面部不对称和任何补偿性上睑下垂，即患者下意识地抬高眉毛以补偿眉毛从正常解剖位置下降的情况。这可以通过确定眶上区域的额肌是否有任何永久性收缩来检测。

标准注射方案

额纹的经典注射方案建议总剂量范围为10-20 U在五个水平排列的注射部位注射到额肌中，至少2个眶缘上方cm处（图2）。每个注射点，2U（0.05 mL），3U（0.075mL），或4U（0.1mL）。虽然这为治疗策略提供了基础，但适合每位患者的个性化方法（表1）可以优化治疗，避免因效果不佳而需要进行调整补充注射。

图2

表1

量身定制的注射方案

为了根据个人情况量身定制额肌的肉毒毒素治疗，专家们推荐了One21技术，该技术是为配合Inco使用而设计的，因为它具有高精度和低弥散性。这包括一个三步方案：（1）评估以识别多动区域，（2）定制以识别个人所需的结果，以及（3）定制给药和注射。由21个正方形组成的前额网格代表21个潜在的注射部位，通过绘制七条垂直线（内眼角和外眼角、瞳孔中线和面部中线）和三条与最低和最高水平前额线相对应的水平线来生成（图3）。

然后，医生在21个点中的每一个点触诊肌肉力量，以确定毒素的注射位置（没有肌肉运动，没有注射）。Inco的剂量将取决于肌肉的力量。对于女性，建议剂量如下：额肌强段（2U），中等强度的额肌段（1U），额肌薄弱段（0.5U），并且没有触诊到肌肉力量（不需要Inco）。对于男性患者，剂量可以替换为3U、2U、1U、和0U、分别。21个潜在注射部位中的每一个都可以用不同的颜色标记，以指示所需的剂量，从而帮助应用。

图3

并发症：飞眉现象的解决

注射额纹后眉尾抬高，会发生在一些患者身上，与内侧纤维相比，额肌的外侧纤维没有充分麻痹。当前额的治疗仅限于瞳孔中线之间的区域时，这种情况更为常见。这种不美观的结果可以通过在要求患者扬起眉毛的同时对前额内侧部分进行阻塞测试来防止。专家建议具有强额外侧纤维的患者接受额外侧肌内注射1U。在一些患者中，在瞳孔中线外侧额内侧注射可以避免这个问题。

轻度不对称的处理

一项尸体研究报告称，20%的标本存在显著的额肌不对称。评估过程中发现的任何面部不对称都应在治疗前向患者指出。应该讨论是否应该保留或用肉毒毒素治疗来纠正不对称。

眉上额纹的治疗

额下侧的眉毛上皱纹治疗与眼睑下垂的高风险有关。专家们介绍了治疗这种皱纹的两种选择。第一个方面是执行注射的经典注射方案，即先在眶缘以上2厘米进行额纹注射，随后安排注射后2-4周随访，以确定是否需要再次补充注射。第二种是表浅注射1U，目的是避免深层注射可能导致毒素扩散到提上睑肌。第二种选择是经验丰富的医生的首选。

眉间纹

相关解剖

眉间纹与负面情绪的表达有关，并导致一个人看起来比实际年龄大。在治疗这些皱纹时，肉毒毒素的主要靶点是内侧压眉的肌肉：皱眉肌和降眉间肌（图4）。成对的皱眉肌起源于眉弓的内侧部分，穿过额肌，并在眶弓中间横向插入皮肤。在收缩时，它们将眉毛的皮肤向内侧和下方轻轻拉动，产生垂直的眉间纹（图4），并且可以非常有力，尤其是在男性中。这些肌肉在内眼角比瞳孔中线更厚。

图4

专家们强调了了解皱眉肌深度的重要性，以避免额肌意外注射。例如，肉毒毒素内侧注射过浅可能会针对额肌，导致眉毛下垂。

患者评估

注射的精确位置只能通过要求患者收缩肌肉来确定。对于皱眉头，患者应将眉毛并拢。在这个动画中可以感觉到肌肉运动的模式，内侧区域在它起源于骨骼的地方被深深地注射。外侧注射点是通过观察皮肤褶皱的位置并在该点的内侧注射来确定的。为了确定肌肉插入点，再次要求患者将眉毛合在一起。插入点刚好在生成的水平皱纹的上方。注射是深的，剂量取决于肌肉的大小和力量。

标准注射方案

根据所涉及肌肉的形状、方向、强度和插入部位的不同，眉间收缩模式各不相同，可作为优化肉毒毒素治疗的工具。对于眉间区域，已经确定了五种收缩模式（图5）。

图5

“U”模式是最常见的观察到的，最好用经典的五个注射部位模型进行治疗，其中4U（0.1mL）注射到五个注射部位中的每一个：在每个皱眉肌肌中注射两次，在降眉间肌中注射一次，对应于标准剂量20U（表2；图6）。对于Abo，每点10sU是标签上的建议。医生可以将剂量增加到30U，如果患者的个人需求需要。

表2

图6

量身定制的注射方案

其他眉间收缩模式的治疗方案可能需要根据所涉及的肌肉及其相对优势进行调整。因此，高渗肌肉接受更高剂量或更多注射部位的治疗，而较少使用的肌肉接受更低剂量的治疗。对于眉间纹的量身定制治疗，专家们推荐了一个定制的治疗计划，根据患者在剂量、靶向肌肉和注射点方面的个人需求对其进行注射（图7）。

图7

上睑下垂的处理

为了降低治疗眉间纹时眼睑下垂的风险，专家建议将未插入手的拇指牢牢地放在眶上缘下，以避免神经毒素扩散到提上睑肌中。注射时，针头应向上并朝向中线。应避免在提上睑肌和眼轮匝肌的头部附近注射。对皱眉肌进行注射时，应至少距离眶缘1cm以上。如果患者在之前的注射后出现眼睑下垂，则应减少肉毒毒素的剂量。如果眼睑下垂，可通过在眼轮匝肌注射肉毒毒素进行治疗。注射点位于眼轮匝前节，位于跗骨最高的中点（图8-10）。毒素剂量为4至8U正好在睫毛上方注射；产品经过超浓缩以避免扩散。

图8

图9

图10

静态眉间纹的治疗

肌肉松弛后残留的静态纹可以通过用钝针注射透明质酸真皮填充剂进行表面注射来治疗。

鱼尾纹

相关解剖学

鱼尾纹是由眼轮匝肌外侧纤维的活动引起的，这是一种括约肌样肌肉，其目的是收缩眼睛和闭合眼睑（图11）。根据肌肉的大小和力量，这些皱纹的模式和严重程度各不相同。它们是最早出现的皱纹之一，特别是如果吸烟或紫外线暴露过多导致皮肤弹性下降。将肉毒毒素应用于眼轮匝肌垂直方向的外侧部分，可以防止或软化鱼尾纹的出现。这些相同的垂直纤维也会将眉毛的外侧部分向下拉，这一区域的治疗也可以用来抬高眉毛的尾部，特别是如果额肌纤维横向延伸的话。

图11

患者评估

为了观察眼轮匝肌的肌肉纤维，应该要求患者非常紧密地闭上眼睛。相关的鱼尾纹图案和动态眉毛位置应该在休息和最大微笑时确定。在对100名活体受试者的评估中，观察到了四种鱼尾纹模式：全扇形模式、下扇形模式（下眼睑和上脸颊区域都有皱纹）、中央扇形模式（仅在外眼角周围的皮肤上有严重皱纹），和上扇形图案（皱纹仅出现在上眼睑皮肤上，一直到外眼角）。不同鱼尾纹的存在表明，需要量身定制的注射点和剂量来优化治疗成功率并确保患者满意度。

标准注射方案

推荐剂量为12U每侧Inco，即0.1mL（4U）三个标准注射点中的每一个（表3；图12）。第一次注射应大约为1眶缘外侧厘米，以避免对眶缘内的眼球运动肌肉进行不必要的治疗，以及复视等副作用。再进行两次注射，大约沿着弧度在第一个注射点的注入点的上方和下方距骨缘1cm处初涉（图12）。最重要的注入点位于距外眼角外侧1厘米。

表3

图12

量身定制的注射方案

专家指出，注射部位的数量可以根据皱纹的图案和深度而变化。在许多患者中，每侧有两个注射部位（4U每个点）就足够了。对于眼轮匝肌非常宽的患者，可能需要两排注射点。如果医生在动画过程中注意到眉尾下降，向上眼轮匝肌纤维注射可能会导致侧眉抬高。

下眼睑皱纹的治疗

专家指出，这是为有经验的医生保留的适应症。眼轮匝肌下部的治疗非常浅，最多有三个注射点，不超过1个U每点。我们永远不要忘记，眼轮匝肌是保持下眼睑跗骨紧贴眼球的关键。注射必须遵循眼眶边缘的第一厘米，以避免外翻。

避免副作用

眶周皮肤薄，眼轮匝肌紧挨着下面。所有注射都是在针头几乎平行于皮肤的情况下进行的，因为深层注射可能导致毒素分别扩散到颧骨大肌和/或动眼肌，并有嘴唇下垂和复视的风险。专家们警告说，如果肉毒毒素注射液注射在外眼角下方过低的位置，现有眼袋患者的外观可能会恶化。应告知受影响的患者这种风险，如果进行注射，注射剂量应降至2U。在该区域注射时，应注意避免静脉损伤，静脉损伤在眼部透明的薄皮肤中非常明显。这些可以通过非常浅的注射来避免，并在每次注射前紧紧地拉伸皮肤以观察任何血管。

总结和结论

这一共识适用于新手和更有经验的注射医生，目的是优化患者在使用肉毒毒素治疗面部上部皱纹后的结果。尽管肉毒毒素已被批准用于美学用途近20年多年来，注射技术不断发展。现在，人们不再那么依赖注射部位和剂量的标准化模板，而是大力转向量身定制的治疗，考虑到个人面部解剖结构、肌肉活动的模式和强度以及患者的偏好。这需要医生在静态和动态下评估患者的肌肉，并对肌肉解剖结构有全面的了解

参考文献

1. Braccini F, Catoni I, Belfkira F, Lagier J, Roze E, Paris J, Huth J, Bronsard V, Cartier H, David M, Galatoire O, Obadia D, Sabatier H, Sarfati E, Kestemont P, Winter C, Redaelli A. SAMCEP Society consensus on the treatment of upper facial lines with botulinum neurotoxin type A: A tailored approach. J Cosmet Dermatol. 2023 Jul 5. doi: 10.1111/jocd.15768. Epub ahead of print. PMID: 37408173.