近日，24 岁姑娘小周（化名）捂着胸口，走进了浙江省中医院乳腺病诊疗中心顾熙冬的诊室。

问诊中，小周告诉顾锡冬，自己的乳房已经痛了 3 天，“痛起来一抽一抽的。”

急性起病的双侧乳房疼痛，往往都能找到特定的诱因。小周回忆，三天前的晚上，小周下班回家后，与男朋友因为做饭的问题进行了一番激烈的争吵。争吵过后，小周气得胃口全无，当天晚饭也没有吃。“就是那天晚上吵完架后，我的胸就开始痛了。本来一位睡一晚应该就好了，结果一直没有缓解。今天都三天了还在疼，我实在受不了了，就想着来医院看看”，小周说。

俗话说，忍一时乳腺增生，退一步卵巢囊肿。可见，情绪与乳腺有着密不可分的关系。在众多乳腺疾病中，乳腺增生发病率占所有乳腺疾病的70%~80%，并且有逐渐升高的趋势，乳腺增生影响女性的身体和心理健康，此病又有一定的恶变倾向，因此正确诊断及治疗该病显得尤为重要。

乳腺增生（Hyperplasia of the mammary glands，HMG）是一种非炎性、非肿瘤性病变，是由于乳腺实质和间质不同程度的增生和退化不足所致的乳腺结构紊乱。在文献中，乳腺增生也被称为乳腺病、纤维腺病、纤维囊性乳腺病、乳痛、纤维囊性变、乳腺良性发育不良或硬化性腺病。

临床表现

目前，临床上常把以乳房疼痛、乳腺张力增高、乳腺局限性增厚、结节伴或不伴乳头溢液等为主的一组症候群称为乳腺增生，但诊断标准尚未统一。

以下症状为乳腺增生的主要临床表现：

①周期性/非周期性乳房疼痛：乳房有不同程度胀痛、刺痛或隐痛与月经、情绪变化有关；或定位明确的非月经周期性疼痛。

②乳腺结节或弥漫性分布的增厚腺体：单侧或双侧乳房触及单个或数个颗粒状结节、条索状结节以及局限性或弥漫性腺体增厚，形状不一，可随月经周期性变化或情绪改变而增大、缩小或变硬、变软。

③少数患者出现乳头溢液：部分患者乳头可有溢液或瘙痒，溢液常为淡黄色、无色或乳白色浆液，血性溢液少见。

辅助检查

注：所有辅助检查均须结合患者病史及体格检查结果：①在进行临床问诊及体格检查后，拟推荐首选乳腺彩超进行初筛，若患者年龄＞40岁，或彩超初筛异常的结节或钙化需结合乳腺钼靶或MRI检查；②可疑结节需行病理组织学检查（空芯针穿刺活检或手术活检）进行明确诊断；③针对有明确乳头溢液的患者，可行乳管镜或乳管造影辅助诊断，有血性溢液的患者需明确病理性质（细胞涂片检查，若伴随实质结节可手术切除活检）。

1、乳腺超声

超声是乳腺增生的首要筛查及辅助诊断方式。

适用人群：适用于腺体丰富且年龄<40岁的年轻女性、孕妇、哺乳期患者，以及钼靶检查无异常的乳腺肿块。

超声检查表现：表现为回声增粗、增强，内部低回声结节，边缘不规则、不清，或后方回声无衰减或轻微增强；彩色多普勒超声检查仅发现少数点状或短棒状血流信号。

2、乳腺钼靶检查

钼靶检查是发现早期癌和微小癌的重要检查方法。针对微钙化，钼靶存在一定的优势。钼靶检查年龄范围：美国及中国抗癌协会不推荐 40 岁以下女性，临床体检未发现异常进行乳腺钼靶筛查，但该研究是以罹患乳腺癌风险为基础。

3、乳腺X线摄影

乳腺X线摄影具有诊断准确率高、方便，并发现乳腺肿块和微钙化等优点。但不能发现致密乳腺内肿块及邻近胸壁的肿块。

适用人群：中国抗癌协会推荐其作为>40岁且无发生癌症高风险女性的乳腺癌初筛方式。对于病变临床怀疑恶性或钙化的患者也建议乳腺X线摄片检查。

不适用于急性乳腺炎、乳房切除、创伤后伤口不愈合、未控制的巨大肿瘤、恶性肿瘤所致的的大面积皮肤溃疡的患者，或确认妊娠的患者。

4、乳腺MRI检查

MRI检查具有很高的敏感性，但特异性较低，具有假阳性率，因此不作为乳腺增生的标准筛查的影像学检查方法。在超声及钼靶检查不足以帮助诊断时，推荐MRI检查。

5、病理学检查

针对体检和影像学检查发现的可疑结节须进行病理组织学检查（空芯针穿刺活检、细针穿刺细胞学检查或手术活检）进行明确诊断。

组织病理学分类：

（1）乳腺病：包括小叶增生、纤维腺病和硬化性腺病；

（2）纤维囊性乳腺病;包括囊肿、导管上皮增生、盲管型腺病（Blunt Duct Adenosis）和腺病伴大汗腺化生。

上述亚型，可单独存在，或在同一患者的乳腺小叶内大量存在，但各小叶的增生发育并不完全一致.

患癌风险：

HMG的不同组织病理学表现，具有不同的患乳腺癌风险。

纤维囊性乳腺病的恶变率为1%～5%，而纤维囊性乳腺病非典型导管增生发展为乳腺癌的风险显著增加，这已通过活检标本组织病理学检查证实。

5、乳管镜、乳管造影检查

针对乳头溢液的患者，在彩超或钼靶的基础上可进行乳管镜或乳管造影检查；若伴有血性溢液，可结合细胞学检查，或病理学检查，但不作为乳腺增生常规推荐检查。

6、其他

乳腺近红外线扫描、乳腺计算机断层显像、乳腺温度成像由于缺乏明确证据，不作为乳腺增生病的常规推荐检查。

治疗

定期随访检查和非药物治疗是给HMG患者的主要建议。对于轻度至中度疼痛HMG患者，主要通过心理咨询和生活方式干预进行治疗；对于乳房疼痛为持久重度的患者，可考虑药物治疗。

 

注：①经心理干预或生活起居方式调摄后临床症状好转的患者可进入随访观察阶段，若无效，则联合药物治疗。②药物单用或联合治疗期间每3个月进行一次综合评估（影像学、临床体检及疼痛量表评估），治疗周期为3~6个月，疗程结束后对患者进行疗效评估。若达到临床治愈或显效，首诊医生结合患者意愿，可进入随访观察阶段；若临床有效，并未达到显效或治愈，可适当延长治疗周期，专家组推荐最长药物延长周期为6个月。③符合手术指征后可进行手术治疗，并随访观察。

1、心理干预

对于伴随症状或体征较轻的患者，专家组推荐可单纯应用心理护理、健康宣教，解除患者的疑虑。对于有明显症状和体征的患者，在药物干预的同时，临床医师应积极的对患者进行心理干预。

2、药物治疗

文献表明，溴隐亭、达那唑、和他莫昔芬可有效治疗重度乳房疼痛。然而，很少有证据支持使用药物能逆转 HMG 的组织病理学改变。因此，在权衡其风险和获益时，应全面考虑药物的副作用。

（1）溴隐亭：

溴隐亭为特异性下丘脑和垂体的多巴胺受体激动剂，能抑制催乳素的分泌，故适用于乳腺增生伴乳头溢液的患者，但对乳腺增生导致的疼痛及乳腺结节缓解作用较差。

使用前须排除原发或继发的高泌乳素血症，或导管内乳头状瘤等非单纯乳腺增生导致的乳头溢液。

用法用量：首次应用每日口服 1 次，每次 1.25 mg，6 d 后加量至每日口服 2 次，每次 5 mg，持续服用 3~5 个月。

（2）他莫昔芬：

他莫昔芬有竞争性抑制体内雌激素作用，故对乳房疼痛有较好的缓解作用。

用法用量：每天口服 2 次，每次 10 mg，3 个月为 1 个疗程。

不良反应：长期服用会出现子宫内膜增厚、月经失调等不良反应。

（3）中成药：

①冲任失调证：

主症：多见于中年妇女，乳房肿块月经前加重，经后减缓，乳房疼痛较轻或无疼痛；伴有腰酸乏力，神疲倦怠。

次症：月经失调，或月经后期，量少色淡，色暗，或闭经，舌淡胖，苔薄白或腻，脉濡细或弦。

中成药推荐意见：丹鹿胶囊（0.5 g/粒，4粒/次，3次/d，口服）或乳增宁片（浸膏0.6 g/片，4~6片/次，3次/d），两者皆有补益肝肾、调摄冲任、理气活血、化痰软坚和散结止痛的功效。若患者伴有痰瘀互结证时，推荐丹鹿胶囊；若患者兼见肝郁气滞证时，推荐乳增宁片。

②肝郁气滞证：

主症：多见于青年女性，以乳房胀痛、窜痛、刺痛为主，肿块呈单一片块，质软，触痛明显，且肿块与月经及情绪变化相关，伴有明显的精神情志改变，或精神抑郁，或烦躁易怒。

次症：伴或不伴两胁胀痛，舌淡红、苔薄白或薄黄，脉弦。

中成药推荐意见：乳癖散结胶囊（0.53 g/粒，4粒/次， 3次/d）、舒肝颗粒（3 g /袋，1袋/次，2次/d）或丹栀逍遥丸 （6 g/袋，6~9 g/次，2次/d），三者均有疏肝理气、解郁散结的功效。若乳房肿块较硬，或连及成片同时伴有乳房疼痛者，推荐乳癖散结胶囊。若伴两肋胀痛推荐舒肝颗粒；若患者脾气较急，易激怒，伴有口苦咽干则推荐丹栀逍遥丸。临床上应根据患者的具体情况选择单用或联用。

③肝郁痰凝证：

主症：多见于青年妇女，乳房肿块，质韧不坚，胀痛或刺痛，症状随喜怒消长。

次症：伴或不伴胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦，苔薄白或黄，脉弦细或滑。

中成药推荐意见：乳宁颗粒（15 g/袋，1袋/次，3次/d）、乳核散结片（0.36 g/片，4片/次，3次/d）、十味香鹿胶囊（0.5 g/粒，5粒/次，3次/d）或乳康片（0.35 g/片，2~3片/次，3次/d）等；若兼痰热证，则推荐乳癖消（0.32 g/片，一次5~6片/次，3次/d）；若兼见痰瘀互结证，则推荐红金消结片（0.4 g/粒，4粒/次，3次/d）。

④痰瘀互结证：

主症：多见于中年女性，乳房肿块形态多样，边界不清，质地较韧，多刺痛，且痛处固定不移。

次症：伴或不伴月经周期不调，或经行不畅或伴有血块；舌薄白或腻，舌质暗，边有瘀紫，脉弦或滑。

中成药推荐意见：小金丸或红金消结片等活血化瘀、软坚散结的药物。

3、手术治疗

由于HMG常呈弥漫性，因此不适合局部手术切除。HMG不是手术治疗的指征，手术干预目的是为了避免误诊、漏诊或提前预防切除可疑病变。

手术干预指征：

①经药物治疗6个月后，乳房疼痛不能缓解，严重影响工作生活，且在影像学检查中观察到乳腺实质结节；

②药物治疗过程中，乳腺增生结节形态发生变化，有恶变改变的倾向；

③患者强烈诉求手术干预时，可采取手术干预的方式；

④年龄＞40岁的新发乳腺实质结节，经乳腺影像报告和数据系统（BIRADS）评估分级在Ⅳ级以上；

⑤育龄期女性，乳腺结节>10 mm，有生育要求时可手术干预。

不推荐手术干预单纯乳房疼痛，而无乳腺结节的情况。

参考文献：

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