前 言

布鲁氏菌病是由布鲁氏菌属引起的一种人畜共患的急、慢性变态反应性传染病，可分为羊布鲁氏菌、牛布鲁氏菌、猪布鲁氏菌、犬布鲁氏菌，其中羊布鲁氏菌致病性最强。本病多发于西北和东北的牧区和半农半牧区，多发于有畜牧接触史中年人，布鲁氏菌具有传染力，主要通过经过皮肤和黏膜接触、消化道、呼吸道引起感染，临床症状以反复发热、多汗、关节痛、头痛、肌痛、乏力和肝脾、淋巴结肿大为主。如果感染没有得到及时治疗，可能会危及生命。

案例经过

患者男性，70岁，患者于1月前无明显诱因出现腹痛，疼痛阵发性加重，上腹为主，恶心欲呕明显，双下肢水肿，大便不好解，院外未予特殊处理，病情无好转，为求治疗来我院，因“腹痛1月”，收入我院内二科。

既往病史：平素身体良好；既往有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、消化道出血、胃溃疡、糜烂性胃炎等病史；患者因腰腿痛长期口服活血化瘀、止痛（药物不详）药。否认外伤史；否认手术史；有输血史，否认献血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随社会进行。系统回顾无特殊病史。

入院查体：双肺呼吸音粗，闻及湿啰音及哮鸣音，腹部平坦，腹壁静脉无曲张，无胃肠型和蠕动波，全腹柔软，上腹压痛，腹部无反跳痛肝脾肋下未扪及，叩诊呈鼓音，肝区无叩痛，双侧肾区无叩痛。肠鸣音减弱。双下肢II°凹陷性水肿。

辅助检查：肾功能、心肌三项正常，血常规：白细胞：6.63×10^9/L、红细胞计数5.98×10^12/L、血小板计数55.00×10^9/L、淋巴22.64%、细胞百分比3.34 %中性粒细胞百分比73.84 %、超敏C反应蛋白测定124.60 mg/L。D-二聚体测定7.920 ug/ml，降钙素原检测2.92 ng/mL，ALT：77.9U/L、AST：292.0U/L；CT：1、双肺间质纹理增粗，散在少许炎症，部分支气管轻度扩张伴感染可能；双肺散在数个结节影；超声提示：三尖瓣轻度返流。

诊疗过程：1、初步诊断：患者既往有消化道出血、胃溃疡、糜烂性胃炎等病史，查：全腹柔软，上腹压痛，腹部无反跳痛肝脾肋下未扪及，Murphy征(-)，叩诊呈鼓音，肝区无叩痛，双侧肾区无叩痛，移动性浊音(-)。肠鸣音减弱。根据患者病史、症状、体征，初步诊断：腹痛，胃溃疡？消化道CA？需进一步完善相关辅助检查明确；2、患者既往有慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病病史，此次急性起病，有心累、气喘明显，故考虑慢性阻塞性肺病急性发作。

鉴别诊断：1.消化性溃疡：一般表现为发作性上腹部疼痛，有周期性和节律性，好发于秋冬和冬春之交，钡餐造影可发现龛影或间接征象，胃镜检查可见溃疡。2.胆囊炎：表现为右上腹隐痛，进食油腻食物常加重，B超可见胆囊炎性改变，常多合并胆囊结石。3.功能性消化不良：表现多样，可有上腹胀满、疼痛、食欲不佳等，胃镜检查无明显胃黏膜病变。

6月25日患者出现高热，体温39.8℃，立即给予肌注退热药物，给予补液，送血培养。

实验室检查：6月25日20：34收到血培养，上机孵育。6月29日13：02血培养报阳，培养时间为3天，革兰氏染色涂片后镜下可见细小革兰氏阴性球杆菌，遂向临床报告危急值，并转种血平板，嗜血巧克力平板和麦康凯平板。

6月30日，巧克力和麦康凯平板无菌生长，只有血平板有微弱的细菌生长，也只能看见一层菌膜，怀疑是某种生长缓慢的苛养菌，继续培养

7月1日，血平板和巧克力上可以看见少量较湿润、圆形、灰白色菌落，上机鉴定

7月2日，VITEK2全自动细菌鉴定仪鉴定结果为马耳他布鲁氏菌。因为是第一次遇到布鲁氏菌，缺乏经验，而且VITEK2也有鉴定错误的情况，为了进一步确认，立刻打电话到临床了解病人的基本情况，了解到患者家中有饲养羊，而且入院后反复发烧，且夜间多于白天，报告临床医生，怀疑布鲁氏菌。

然后，马上做了氧化酶、触酶实验和柯氏染色均阳性（因缺乏快速脲酶实验的试剂，所以没做）。确认无疑，立刻报告临床。

临床结合患者的病情采用头孢噻肟（三代头孢）+复方磺胺甲恶唑片口服治疗，截止7月3日，患者未在发热、症状明显缓解；7月11日，患者感染明显控制，可出院居家隔离继续用药治疗。

出院医嘱：1、清淡软质营养饮食，长期家庭氧疗；2、继续用药3月：复方磺胺甲恶唑片 每次2片，口服 每12小时一次；头孢克肟分散片 每次100mg，口服 每天二次；硫糖铝混悬凝胶 每次5ml，口服 每天二次；(集4)艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊.每次40mg，口服 每天一次；3、2周内复查凝血、肝功能、电解质，门诊随访，如有不适及时就诊。

案例分析

布鲁氏菌主要通过接触病畜及其分泌物或被污染的畜制品，经皮肤、黏膜、眼结膜、消化道、呼吸道等多种途径感染。本例患者，可能就是接触了布鲁氏菌感染的羊导致的。对于我们基层医院来说，虽然我们没有高端的仪器设备，没有经验丰富的老师，对于此类少见菌的鉴定存在一定的短板，但是只要熟记细菌鉴定的生化反应，就算遇到了也可以通过最基础的方法鉴定出来。

知识拓展

柯氏染色是鉴定布鲁菌的经典染色方法之一，取培养物涂片，固定后进行柯氏染色，布鲁菌为红色球杆状，其他细菌呈绿色或蓝色（又叫孔雀绿染色），为了避免交叉感染，涂片前要用100%的甲醛固定5min灭活，其主要生化特点：氧化酶阳性，脲酶实验阳性（快速脲酶试验，原理为目标菌产生的尿素酶，分解尿素产氨变碱性，改变PH值，使得液体小瓶内酚红<5min呈现红色）。

总 结

值得注意的是，由于布鲁菌对人有极强的致病性，常导致实验室获得性感染，被认为是潜在的生物恐怖病原菌，因此，在从事于此相关的工作中要提高生物安全的防护级别，所有与之相关的标本处理应在生物安全2级以上水平实验室中处理，并在生物安全柜内进行处理。马耳他布鲁氏菌，培养时间长，在平板上生长缓慢，在平原地区也很少能遇到，导致实验室诊断困难，临床医生对于本病的诊断也缺乏经验，容易误诊和漏诊。因此，对于本病，要引起重视。

参考文献：

[1]陈东科，孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱[M].北京：人民卫生出版社，2011.1