背景

新时期卫生健康工作方针中将“以基层为重点”作为首要内容。2022年，国家卫生健康委发布相关文件（国卫基层发〔2022〕20号），强调通过加强组织领导、汇报协调、县域统筹、监测评估在内的14个方面的工作，把“以基层为重点”落到实处。然而，县域卫生体系如何才是“以基层为重点”缺乏共识和有效测量工具。国际社会将基层医疗卫生服务视为卫生体系的基石，普遍重视开发和应用基层医疗卫生服务绩效指标体系。

目的

本研究尝试通过在国内外基层医疗卫生绩效测量文献综述和专家咨询的方法基础上，构建“以基层为重点”的县域卫生体系发展指数，并结合广西壮族自治区两个县域卫生体系综合改革试点县的调查数据展开实证案例分析，以期为县域卫生体系“以基层为重点”的发展状况监测和评价提供工具参考。

方法

本研究的开展时间为2021—2022年，首先基于文献综述和德尔菲法建立指标体系、确定指标权重和各项指标的百分制转化方法，其次利用2020—2022年在广西壮族自治区两个县域卫生体系综合改革试点县开展的基线调查收集的居民/患者/医务人员问卷调查、机构调查、医保数据及关键知情人访谈数据等开展案例应用与分析。

结果

德尔菲结果显示，专家的权威系数为0.91，两轮咨询的平均变异系数分别为0.14和0.13。最终构建的指标体系包含3个层次、15个维度、36个指标，并附有综合指数计算方法。

案例分析结果显示，广西壮族自治区两县的总体得分分别为58.62分和52.57分，均低于当前全国层面基准（60.00分）。两个案例县的主要“短板”集中在：人力资源质量和数量、糖尿病用药、信息互联互通等投入相关指标，基层医疗卫生可及性、协调性和连续性等过程相关维度指标，灾难性卫生支出、可避免的住院等结果相关指标。

结论

在保证数据可得性前提下，本研究构建的指数可用于监测和评价县域卫生体系实现“以基层为重点”的程度，其应用或将有助于提升基层医疗卫生发展的“能见度”和优先度，促进有效强化基层的政策措施的出台和落实。

讨 论

本研究建构的指数相比此前的基层医疗卫生测量工具，更为有效地反映了县域卫生体系“以基层为重点”发展的状况，凸显了基层医疗卫生发展的关键领域。研究强调了对县域卫生体系实现“以基层为重点”的逻辑全过程的关注。在投入领域中除了常用的投入要素之外，突出了政策制定和执行中对基层医疗卫生的重视度和基层医疗卫生绩效纳入政府考核等治理因素。过程指标中突出了基层医疗卫生最为关键的服务功能特点。结局指标中借鉴了一些国际常用的基层医疗卫生绩效指标（如“可避免的住院”）。在数据来源方面，更多采用了微观层面的调查数据，而较少采用各级机构报告的数据。指标体系的36个指标中77.8%的指标直接采用现场调查数据，47.2%的指标采用需方数据。

广西壮族自治区两县的总体得分分别为58.62分和52.57分，均低于当前全国层面基准（60.00分），提示相关地区的基层医疗卫生发展存在诸多挑战。这提示了研究构建的指数的实用性，但由于本研究只观察了两个县，测量结果的推广价值有限。也需要注意到，综合指数本身面临一些潜在问题，尤其是权重调整对结果可能产生的重大影响。在实际使用中，建议在计算指数的同时，也对指标体系中各项指标得分进行分析和讨论。

本研究的指数及其应用未来可以考虑在以下方面进一步探索：第一，部分指标（如治理相关指标）的有效性可以进行进一步的评估；第二，应当考虑建立常态化的信息收集系统，保证数据在更大范围的可及性；第三，构建国家层面“以基层为重点”更合适卫生体系发展的基准值，并尝试开展跨国比较；第四，随着基层医疗卫生能力的发展，指标（如选择的重点病种）及指标测量的基准值可能需要定期更新。通过计算各县“以基层为重点”的县域卫生体系发展指数，还可以对各县域发展指数进行加总，得到更高地理层面（如市、省）的情况。

本研究构建的指数可用于监测和评价县域卫生体系总体和分维度实现“以基层为重点”的程度。指数的应用或将有助于提升基层医疗卫生发展在卫生健康事业乃至社会发展全局中的“能见度”，进而提高政策优先度，促进“以基层为重点”的贯彻落实。

本文来源：

李梓齐, 何平, 袁蓓蓓,等.“以基层为重点”的县域卫生体系发展指数构建与应用案例分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(25): 3147-3152.