手术病例分享：

浙江的某A，女性，今年55岁，她发现左肺结节已经4年了，多家医院看过虽然都说考虑良性可能性大，但还是建议要定期复查。本来是想手术切了化验以明确，也免得每次到要复查时担忧焦虑。但因当地医院告诉她结节长在主动脉边上，手术时要切除左上叶，想着如果良性的，切这么多又很可惜，所以一直犹豫不决，下不了手术的决心。前些日子慕名来到浙江大学医院院附属杭州市肿瘤医院就诊，胸外科叶建明主任医师接待了她，并做了薄层CT的扫描复查。我们一起来看看她的影像：

先看普通5毫米层厚的图像：

病灶出现，此层像磨玻璃密度，轮廓较清。

其实是实性的，病灶非常光滑，没有任何毛刺、分叶或胸膜牵拉等恶性征像。

病灶在平主动脉弓上缘水平，夹在食管与主动脉之间。

纵隔窗没有钙化

再看薄层CT图像：

病灶出现，些层仍像磨玻璃（边上嘛）。邻近病灶处有细小血管经过，但没有任何牵拉或异常增粗，也无血管弯征。

病灶实性，圆形或类圆形。

边上有微小血管走过，但没有任何影响（桔色箭头）；血管与病灶之间间隙明显（黄色箭头）；病灶边缘非常光滑（红色箭头）。

此层似见有微小血管走向病灶，但此血管由近心端到远心端是由粗到细的，没有异常增粗（桔色箭头）；病灶与纵隔侧食管之间间隙存在，没有增厚炎症的表现，也没有牵拉或影响纵隔胸膜（黄色箭头）；病灶表面非常光滑（红色箭头）。

似见多支微血管走向病灶，但与前面的一样，是正常由粗到细的，没有异常增粗（桔色箭头）；病灶光滑（红色箭头）；与纵隔之间间隙存在无牵拉或胸膜增厚（黄色箭头）。绿色所示的磨玻璃密度不是磨玻璃成分，而是主动脉弓的上缘快要出现了的关系。

病灶夹在主动脉弓（绿色箭头）与纵隔之间，与纵隔胸膜之间间隙存在，无牵拉（黄色箭头），病灶表面光滑（红色箭头）。

病灶夹在主动脉弓与纵隔的角落中。上图粉色箭头示气管；绿色箭头示主动脉弓；蓝色示食管；红色示病灶。

影像印象：

左上实性结节，边缘非常光滑，随访无显著增大，邻近主动脉与食管处的纵隔，但均无推压、牵拉或影响，微小血管走向病灶，但粗细符合正常血管的样子，病灶表面没有分叶毛刺或其他恶性影像表现，基本上是考虑良性的结节。

临床决策：

左上病灶考虑良性，但若要明确诊断并百分之百确定性质，只能手术切除病理化验。从解剖上来讲，位于主动脉弓上缘水平，夹在与食管之间的结节，离肺门部还是有一定距离的，手术应该可以局部夹起来后楔形切除，非常简单安全。我们认为，用一个非常简单安全又恢复很好，肺组织切除很少的手术来去除病灶并确诊，还是利大于弊的。当然如果不想手术切除，继续半年到一年复查随访，也是可行的。是否手术由某A自己选择决定。

最后结果：

某A近日联系我，她打算做手术，将病灶切了化验，以解除心理上的负担。因为我们告诉她能局部切除，所以下定了手术的决心。之前一直怕手术，主要是医生告诉她要切肺叶。手术团队为其进行了单孔胸腔镜下微创手术。下面是手术相关情况：

上图示镜下病灶所在肺组织，蓝色箭头示病灶，明显质硬，鼓出于正常肺组织内，但也见非常光滑，脏层胸膜是完整的。图中绿色箭头是主动脉弓。我们是将上叶肺组织翻上来以来露出病灶的部分，它与纵隔或主动脉弓处只是挨着，没有侵犯或长在一块的。

上图示夹起病灶处之后，只需一把切割缝合器钉匣就能完全切除病灶。蓝色箭头示病灶；绿色箭头示切割缝合器。

上图是切掉病灶之后的样子，蓝色箭头示切缘处已经有钉子夹闭肺组织；绿色箭头示主动脉。

上图是标本取出来后的样子，切掉的组织只有拇指大小的一半不到点。

上图示剖面灰白，不是很致密。肉眼看不像错构瘤、硬化性血管瘤、淋巴结、纤维增生、肉芽肿性炎、隐球菌等常见的良性结节的样子。

送快速切片，结果示：平滑肌瘤！

我的感觉我自己是从来没有碰到过肺内平滑肌瘤的，这是第一次见！其实，平滑肌瘤多发生于消化道，其次为子宫，而发生于肺部的非常少见。只占肺良性肿瘤2%。肺原发性平滑肌瘤是来源于肺内血管、淋巴管或支气管的平滑肌细胞或组织，根据其组织起源分为支气管内型、肺血管内型及肺实质型,肺实质型较为多见。CT表现一般为单发病灶，呈圆形或卵圆形，边缘极其光滑、锐利、清晰，无分叶、毛刺，大小不一，具有完整假包膜，具有肺部良性肿瘤的CT特点，但缺乏特异性，诊断需结合病理。

当然这种疾病虽然少见，治疗手段是所有良性肿瘤都是一样的，反正是手术切除就治愈。所以真的是否需要手术与最后的病理结果中的良性的什么疾病不相关，而是手术切除的范围，手术与否的利弊权衡考虑相关。

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