前些日，笔者在“四合一”医共体等微信群与群友讨论医共体有关专业问题时，有几位业内朋友建议笔者就如何摆脱目前医共体困境谈点看法和建议。

从2003年国家科技部组织召开的《“413”医保模式可行性研究》课题成果评审会开始，笔者一直就医疗集团化（即医共体和紧密型医联体）+ 医保按人头费包干（即“413”医保模式的关键措施之一）提出的医改建议，到现在已有20年。笔者20年来几乎年年在呼吁。尽管医疗集团化+医保按人头费包干现已得到国家高度重视，并已逐步在全国推广，医共体建设也取得了一定成效，但因有些具体操作方法不当，医共体建设依然面临着诸多挑战。

下面笔者再就我国医共体的建设和发展谈以下“三点”看法与建议：

一、亮点——我国医共体应有哪些亮点？

规范的医共体（因医共体就是紧密型组织形式，所以笔者以下不再称紧密型医共体。紧密型医联体也可称之为医共体）必须有四项关键措施（这是笔者的老生常谈）：医疗集团化+医防费用按人头包干+参保人签约用脚投票+现代化医院管理（包括打破公立独家垄断和“互联网+”）。以上四者缺一不可，所以笔者将其称之为“四合一”医共体（或医联体）。

如由上述四项关键措施建立起来的医共体必然至少有以下六大亮点：

亮点一：由于是医疗集团化，是让医共体的大小成员单位成为真正的“一家人”，这更有利于医疗资源的合理流动和优化配置，进而实行分级诊疗和双向转诊。

亮点二：由于是医防费用按人头包干，让医共体变“自己点菜由别人买单”为让医共体“自己点菜由自己买单”，这更利于控制过度医疗和造假骗保行为，这是包括DRG和DIP在内的其它所有医保付费方式均无法达到的效果。

亮点三：由于是医防费用按人头包干，更有利于让医共体实现“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，从而让参保人（包括城镇职工和城乡居民）少生病、晚生病和不生大病。

亮点四：由于与医共体签约允许参保人自己“用脚投票”，促使医共体“不该花的钱不乱花，而该花的钱也必须得花”，从而更有利于医共体在严格控制资源浪费的同时也能高度重视参保人的医疗健康服务质量。

亮点五：由于在实行现代化医院管理中打破公立医共体独家垄断，通过公平竞争和“鲶鱼效应”，改变“大锅饭”机制，更有利于提高医共体的工作效率。垄断必然导致低效率，这是用脚趾头就能想明白，简单得不能再简单的道理。

亮点六：由于在实行现代化医院管理中充分利用“互联网+”，更有利于让医共体大幅度降低运行成本和提高资源利用效率。

由上可知，只要医共体能规范操作，必然会有诸多亮点，所以连续两年的中央一号文件均对医共体均给予重视和支持，因而尽管对医共体有些不同声音，医共体之路还必须按中央文件要求坚定的走下去。 二、堵点——我国医共体现有哪些堵点？

笔者从媒体报道和与业内朋友聊天中得知，全国的医共体建设在取得一定成绩的同时，也遇到不少困难和阻力，归纳起来主要有以下堵点：

堵点一：弄虚作假

据全国逐级统计上报给国家有关部门公布的数据显示：截至2020年底全国已建4028个县域医共体。全国共有2844个县（还包括市辖区、县级市、自治县和自治旗等），333个地级市(还包括地区和自治州等) 。按算平均每个县应有1.4个医共体，每个市应有12个医共体。这只是平均数，如果不是平均数，必定还有些县还有2个以上的医共体，有些市还有12个以上的医共体。 可是笔者记得去年与业内人士聊天时，建议为打破医共体独家垄断，让参保人有在全市若干个县域医共体中任选一个签约的权力。而当时业内人士解释说，让参保人有自主选择医共体签约权力是合理、必要的，但目前还不具体这种条件，因为目前在全国很少有在同一个地级市同时建立了多个真正的医共体（这里指的是紧密型医共体）。当时据业内人士反映，在全国各地上报的四千多个县域医共体中，有不少只是挂了个牌子，实际上啥事都没有干的假医共体（即非医疗集团化的医疗组织）。

如果医共体不是紧密型组织，其成员单位不能做到“心往一处想，劲往一处使”，哪来的凝聚力和战斗力？如果没有凝聚力和战斗力，那么医共体又如何实现利益、责任、服务和管理的四个共同目标？如果不能实现这四项目标，那建这种所谓的医共体还有何实际意义呢？

堵点二：拉郎配

医共体是由众多“家庭成员”组成。组成家庭的方式有两种：一是“自由恋爱”，二是“拉郎配”。“自由恋爱”组成的家庭更会相互信任，相互支持，家庭幸福；而“拉郎配”组成的家庭，通常会同床异梦，并有随时散伙的欲望。全国现已建立的医共体成员单位基本上都是由当地政府通过“拉郎配”的方式硬凑合在一起的，这种通过“拉郎配”方式组建的医共体，尽管从表面上看也是紧密型医疗组织，但实际上成员单位之间同样是同床异梦，同样是无法做到“心不能往一处想，劲不能往一处使”，同样很难有凝聚力和战斗力，同样很难让参保人获得满意的医疗健康服务质量。

堵点三：忽视质量

由于现已建立的县域医共体普遍让参保人没有自主选择医共体签约的权力，那么当医共体实行医防费用按人头包干后，为了能获得更多的结余留用费用，不少医共体会采用以下有损参保人利益的方式来降低医共体的医保支付成本: 1. 将患者的住院费用向门诊转移（有些地方仅包住院，未包门诊）；2. 让患者外购自费药；3.将大量本该由政策范围内医保支付的项目向政策外自费项目转移，致使有些地方的患者实际医保报销水平严重缩水（尽管有些地方对外公布的患者自费负担不高，只是因没有将患者被迫接受的政策外大量自费金额统计在内）；4.有些医共体为了减少转外地医保支付费用，并不是通过提升自身的医疗技术能力和服务质量，吸引更多的参保人自愿留在当地就医，而是通过严格、繁琐的转院审批手续来限制参保人转外地就医。

由于政府部门普遍有很难克服的平均主义、官僚主义的思想和作风，不少地方对医共体及其管理者的年终绩效考核基本上是走过场，所以很难听到有哪家县域医共体和其管理者年终考核过不了关的。如果在医防费用都交给了医共体后，而对医共体的考核又只是走过场，再加上参保人对自己所签约的医共体服务质量再不满意也不能选择选其它医共体签约，而只能选择长期无奈的忍受，那这对患者而言简直就是一场恶梦！据业内人士反映，现在有不少农村居民觉得个人参保缴费在逐年上升，而看病个人负担并未减轻，觉得参保并不合算，因而作出弃保的选择。

如果建医共体的结果，依然只是让当地人民群众获得不如人意的医疗健康服务质量，要想得到当地党委、政府领导，尤其是主要领导对建医共体的真正重视，必然是十分困难的。可是医共体的上级行政主管部门现在的工作重点，并不是在认认真真为医共体提质，而是在轰轰烈烈的为医共体扩面。如果质量得不到各级地方党委、政府领导，尤其是主要领导的认可，医共体的推进必将越来越难！

堵点四：推诿扯皮

实行医防费用按人头包干，这是医共体的关键配套措施。可是据业内人士反映，有些地方很难将医防费用按人头包干政策落实到位。其中还有一个重要原因：医保机构和医共体之间从各自的利益出发，相互推诿扯皮。比如，如果当地的财力较强，医保基金充足，虽然医共体愿意实行医保费用按人头包干，可是医保机构却不愿意给医共体包干；而如果当地的财力较弱，医保基金紧张，虽然医保机构愿意将医保费用按人头包干给医共体，可是医共体却不愿意接受包干。面对这种情况，当地的县委和政府领导也很无奈。因为当地党委和政府领导对医共体+医防费用按人头包干措施的实际效果同样有疑虑，所以，一方面县委和政府领导没有充足理由说服医保机构和医共体必须落实这一措施；另一方面县委和政府领导本人对落实这一措施的积极性也不高。如果医共体没有医防费用按人头包干这一关键配套措施，那么建这种医共体的意义将大打折扣。

堵点五：认识误区

认识误区主要有以下三个方面：

1.有些业内朋友把参保人对医共体有“签约选择权”与对医疗机构有“看病选择权”混为一谈，甚至认为参保人只要有了“看病选择权”就无需再要“签约选择权”。其实只要稍微有点专业知识的人就会知道两者是两个完全不同的概念，其产生的效果也完全不同：“看病选择权”仅会给那些不注重医疗健康服务质量，不被参保人所青睐的医共体带来减少业务收入的压力；而“签约选择权”却会让那些不注重医疗健康服务质量，不被参保人所青睐的医共体面临着“生死存亡”（即被其它医共体兼并）的压力。压力的不同，对医共体提高医疗健康服务质量所产生的动力也会有所不同。有人说，也许是因有人故意把参保人的“看病选择权”与“签约选择权”划了等号，所以参保人的“签约选择权”很难得到应有的重视。

2.还有业内朋友认为，让参保人有“签约选择权”是合理、必要的，可是由于目前在同一城市建立的医共体数量并不多，暂不具备让参保人选择医共体签约的条件。也许是这个原因，所以在现有的医共体文件和领导讲话中，对保障参保人的“签约选择权”均一直只字不提。笔者认为，如果认为保障参保人的“签约选择权”是合理、必要的，那么就应当把其作为我们医共体建设中必须争取的目标，应当在医共体文件和领导讲话中积极号召大家为实现这个目标努力创造条件，而不是去消极的等待。

3.有不少人认为， 医疗服务需要维护其公益性，而能维护其公益性的只有政府，而不是市场，因为市场是逐利的。因而全国的医共体建设普遍由政府包办，而且不少地方还是公立独家垄断，实行的基本是计划经济管理手段。由于是独家垄断和“大锅饭”机制，没有优胜劣汰的竞争压力，必然会导致医共体的低质和低效。这也许是现已建立的医共体很难得到广泛认可的重要原因。三、Ž 切入点——如何用“市场倒逼机制”切入点打通上述五个堵点？

如何建立“市场倒逼机制”？方法是：利用全国普遍实行市级医保统筹有利条件，在全国已普遍推行医共体的“医疗集团化+医防费按人头包干”措施的基础上，再增加以下措施：

1.政府允许参保人在全市若干县（包括市辖区等，下同）域医共体中自主任选一个医共体签约，签约期满后可以续签，也可以另选医共体签约，医防人头费实行“钱跟人走”。

2.县域医共体的签约人数必须达到一定规模，如果多年人数规模不能达标则取消该医共体的签约资格，那么该医共体就只能被其它医共体所兼并。

3.各县域医共体可以根据自身业务发展需要，打破行政区域限制，在全市范围内设立医共体的分支机构和社区服务网点。

4.由政府与县域医共体按医防费按人头包干结算，由医共体与患者按DRG和DIP结算费用；并严格限制患者的个人医疗费用（包括政策内和政策外项目的费用）负担标准。有条件的地方可实行基本免费医疗（患者个人费用负担控制在10%以内）。

5.政府应鼓励社会力量享有平等政策待遇创办非公立医共体，同时当地政府应允许公立医疗机构的医务人员保留事业编制接受非公立医共体的招聘。

6. 国家有关部门可在全国选择若干个类似当年三明医保基金入不敷出，且当地领导具有创新精神的地级市进行建立市场“倒逼机制”试点，国家给试点城市适当的财政补贴（这也叫“花钱买机制”）。试点成功再向全国推广。

如果有上述措施，必然会通过市场“倒逼机制”打通我国现有医共体建设中的五个堵点。理由是：

1.“市场倒逼机制”会让县委、政府变弄虚作假为真抓实干。

由于允许参保人有自主选择县域医共体签约的权力，同时医共体的签约规模多年不能达标就会失去签约资格，进而被其它县域医共体所兼并（以下简称“允许参保人签约用脚投票+医共体签约人数多年不达标被取消签约资格并被兼并”），如果当地的县域医共体建的只是“一盘散沙”的完全没有凝聚力和竞争力的假医共体，那么这种医共体就不会有好的医疗服务质量，就不会受参保人青睐，参保人就不愿意前往当地的医共体签约。这种医共体的结局就只能是被其它的县域公立医共体，甚至会被非公立医共体所兼并。这种结局应当是当地县区委和政府领导，尤其是主要领导所不愿意看到的。如果自己的县域医共体在竞争中失败，会让本县的领导很丢面子。如果要想保住面子，那么当地的县委、政府领导都必须按中央文件要求自觉真抓实干，而不是去弄虚作假。这种态度的根本转变，是在市场“倒逼机制”的作用下，变“你要我干”为“我自己要干”的根本转变。这种市场“倒逼机制”的作用远比上级用行政手段所发挥的作用要有力、有效得多。

2.“市场倒逼机制”会变由政府“拉郎配”为由市场配置资源。

同样是如果采用“允许参保人签约用脚投票 + 医共体签约人数多年不达标被取消签约资格并被兼并”的措施，那么必然会有一些服务质量不受参保人青睐的县域医共体被其它县域公立医共体或非公立医共体所兼并，那么这种市场优胜劣汰的过程正是市场配置资源的过程。政府应授权让所有医共体都享有独立法人地位，享有自主选择医共体成员单位和自主经营的权力。政府的主要责任是对医共体的医疗健康服务质量严格监管。

3.“市场倒逼机制”会变医共体轻视服务质量为高度重视服务质量。

同样是由于采用“允许参保人签约用脚投票 + 医共体签约人数多年不达标被取消签约资格并被兼并”的措施，那么医共体为了能留住甚至吸引更多的参保人签约，医共体就必须为参保人提供良好的医疗健康服务体验（包括服务质量和费用负担）。每年仅靠极少数政府相关部门官员“用手为别人投票”（即年终绩效考核时官员替参保人给医共体打分），远不如由千千万万的参保人“用脚为自己投票”。后者必然会比前者的效果要好得多。因为前者只需要医共体让极少数官员满意就可以了；而后者却需要医共体让千千万万的参保人满意。假如医共体为了在费用包干后降低医保支付成本，仍将大量费用通过增加患者的负担来转嫁危机，那么这种医共体就会很快被参保人淘汰掉。在生死存亡面前，医共体不能不选择“以患者为中心”，这正是市场“倒逼机制”所产生的效果，这种效果是行政干预手段所望尘莫及的。

4.“市场倒逼机制”会让医保机构和医共体变互相推诿扯皮为相互紧密配合。

如果通过“市场倒逼机制”能促使当地党委、政府自觉按中央一号文件要求“真抓实干”，让医共体能真正做到“以患者为中心”，真正为广大人民群众提供质优价廉的医疗健康服务，从而打消业界和学界对医共体实际效果的疑虑，那么“医共体+医防费用按人头包干”政策就会得到各级（尤其是当地）党委、政府领导，尤其是主要领导的真正重视。在这种情况下，无论是医共体管理者还是医保机构负责人，谁还敢在医共体费用包与不包的问题上推诿扯皮，讨价还价！

5.“市场倒逼机制”已从理论上逐步得到了业界和学界的认可。

笔者最近有幸观看到了群友转发在“四合一”医共体微信群中的《明说医共体》视频，在该视频中中国医院协会医共体分会副秘书长王程明，介绍了河南现任省委书记楼阳生在考察郸城医共体时讲的两句话：“医共体需要用市场化的手段去推进”和“医共体要用企业化的机制去管理和运营”。

王程明秘书长对河南省委楼书记的两句话也有深刻的理解，他说：“我觉得这是观念上和思路上的一个较大的突破。我们公益属性和市场化、企业化的管理机制并不矛盾。市场化首先有三个特点：

第一，市场化是以患者或者以客户为中心，那和我们公立医院的属性和性质——以人民为中心、以患者为中心是高度吻合的。

第二，市场化是配置资源最高效的一种方式，比行政手段配置资源要更加科学高效。我们在资源配置上就要考虑市场化的导向和原则。

第三，市场化会按最符合人性的那种要求去进行分配，我们的利益共同体是关键，那必须用市场化的考核手段，市场化的管理机制来保障利益，所以它并不矛盾。”

笔者完全赞同王程明秘书长对楼阳生书记两句话的诠释。笔者也一直认为：医疗服务必须维护其公益性，而维护其公益性的关键，并不是看由谁来为患者提供服务，而是看由谁来为这些服务买单。这就好比维护地震和水患等救灾服务公益性的关键，并不是必须由政府组织国有企业来生产和运送救灾物资，而是看由谁来为向灾民提供的救灾物资买单。如果买单的不是灾民个人，而是政府和社会，这就能维护其公益性。如果救灾物资都由政府组织国有企业垄断生产和运送，其效率和质量就可想而知了。医疗服务也是同样的道理。

最后，笔者建议，既然河南省委楼书记能如此重视医共体的市场机制的作用，可否请国家卫健委领导出面，在全国首先争取楼书记的重视，将建立医共体的市场“倒逼机制”试点首先在河南省的部分市进行。当然试点也可同时在全国其它市进行。