文 |蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

2022年3月5日，举世瞩目的第十三届全国人民代表大会第五次会议在北京召开，李克强总理代表国务院作《政府工作报告》（以下简称：《报告》），提出了2022年政府各项重点工作安排。《报告》中提及的医疗保障内容无疑就是医保部门今年的重点工作。认真学习《报告》，准确把握《报告》的精神要义，将为贯彻落实好《报告》中的工作部署奠定坚实基础。

关于医疗保障工作，《报告》主要提及如下几个方面：

一、推动基本医疗保险省级统筹

2020年，党中央国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出：“探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”。2021年，李克强总理在十三届人大四次会议上所作的《报告》中就提出“推动基本医保省级统筹”；同年，《“十四五”全民医疗保障规划》进一步明确了具体的实施路径，即：“按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹”。今年，李克强总理在《报告》中再次强调。可以肯定，“十四五”期间，“推动基本医保省级统筹”工作将会加快推进，并会有实质性进展。

二、推进药品和高值医用耗材集中带量采购

国家医保局组建以来，共开展6批国家组织药品集中带量采购，共采购234种药品，涉及金额占公立医疗机构化学药品年采购总额的30%，按集采前采购金额计算，累计节约费用2600亿元以上。在高值医用耗材集采方面，冠脉支架中选结果实施满一年，中选产品年度采购量169万个，达到协议采购量近1.6倍。人工关节平均降价82%。人民群众的药品和医用耗材负担显著减轻，得到了社会各界和人民群众的普遍好评。2021年1月，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）；同年4月，经国务院同意，国家医保局等八部门联合发布《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》（医保发〔2021〕31号），标志着药品和高值医用耗材集中带量采购工作已经常态化、制度化。这次《报告》再次重申“推进药品和高值医用耗材集中带量采购”，不仅仅预示着药品和医用耗材采购的未来发展趋势，更意味着国家对集中带量采购工作的肯定和支持。

三、深化医保支付方式改革

医保支付方式是医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，是医疗保险制度不可分割的组成部分。2020年2月，党中央国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中要求“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费”。经过三年试点，截止2021年底，全国30个按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市和71个区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点城市全部进入实际付费阶段，试点取得明显成效。在此基础上，2021年11月，国家医保局正式印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），要求各地从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。《报告》提出，“深化医保支付方式改革”，意味着深化医保支付方式改革的号角全面吹响，医保支付方式改革将进一步向纵深推进。

四、加强医疗保障基金监管

医疗保障基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，党中央国务院明确指出，“必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用”。国家医保局成立以来，共检查医药机构70.8万家次，处理41.4万家次，追回资金234亿多元，曝光案件7万起。组织开展飞行检查30组次，实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。在基金监管方面取得的成绩有目共睹，随着《医疗保障基金使用监督管理条例》等一系列政策法规文件的颁布实施，医保基金监管体制机制日益健全、不断完善，基金安全进一步有了制度保证。《报告》再次重申“加强医疗保障基金监管”，意味着医保基金监管工作将不断强化，并呈现常态化、制度化的态势。

五、实现全国医保用药范围基本统一

过去的一段时间里，政策规定，允许各地在国家基本医疗保险乙类药品目录范围内根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整。随着经济社会发展，异地居住、流动就业逐渐成为生活中的常态，异地就医的发生频次越来越多，因为各地药品目录不统一所带来的待遇不公平的问题也越来越突出，也引发了一系列矛盾。为此，自2019年开始，国家明确规定，“各地应严格执行《药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，应在3年内逐步消化”。此次，《报告》提出“实现全国医保用药范围基本统一”，可以看成是对上述政策规定的再次强调。

六、完善跨省异地就医直接结算办法

长期以来，党中央、国务院一直高度重视跨省异地就医费用的直接结算工作。自2016年启动了住院费用跨省直接结算工作以来，目前所有统筹地区都已开通住院和普通门诊费用跨省直接结算和跨省异地就医线上备案。同时，通过持续优化备案管理、加快信息系统建设、加强基金监管等各方面的工作，让老百姓异地就医直接结算更便捷、更高效。2021年，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量有5.27万家，住院费用跨省直接结算惠及群众住院440.6万人次；已开通门诊费用跨省直接结算联网的定点医疗机构4.56万家，联网定点零售药店8.27万家，门诊费用跨省累计直接结算1251.44万人次。老百姓跨省异地就医的服务体验持续稳步提升。《报告》提出“完善跨省异地就医直接结算办法”，对医保部门来讲，就是要进一步提升跨省异地就医直接结算的服务质量，进一步改革优化异地就医备案流程和管理制度，让政策更趋统一，让流程更加简易，让异地就医政策和备案规定更加简明易懂，让老百姓异地就医看病更加方便顺畅，不断提高跨省异地就医直接结算率，努力提升老百姓异地就医的医保服务体验。