撰文｜申佳

近日，李克强总理主持的国务院常务会议释放出信息，将常态化、制度化开展药品和高值医用耗材集中带量采购，进一步降低患者医药负担。

事实上，公众关注的骨科耗材、药物球囊、种植牙等，已分别在国家和省级层面开展集采。而牵涉到DRG按病种付费，医院选择「国采」外产品的可能性越来越小。

集采前，骨科作为医院里支柱科室，是创造医院营收的中流砥柱。如今，这一局面已一去不复返了。

相关数据显示，集采之后，耗材「骨折价」平均降幅达到了将近90%。脊柱和关节相关器材如果纳入下一轮集采，医生的收入可能面临更进一步的冲击。

新的环境和形势之下，医院科室如何应对？其实这一状况远非单一科室的问题，而是医院、医生乃至医联体需要统一面对的挑战。

集采后骨科出现跳槽潮

大批骨科医生主动走向市场

骨科一直是「财大气粗」的科室。根据丁香园发布2021医疗秋招报告，秋招跳槽的科室中，骨科跳槽最多。从2021年 9 月开始，人才后台发布骨科招聘岗位环比2020年提升 10%，非应届生投递人数也提升了7%。

这一数据被业内解读为和人工关节高值耗材开始国家集采有关。

曾有私立骨科专科连锁负责人表示，以前三甲医院的骨科专家很少愿意加入私立医院，但如果耗材加成取消，大批骨科医生主动走向市场，将是大概率事件，对于私立医院来说，将是重大利好。

2021年11月26日，国家医保局印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖全国所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

这意味着：DRG/DIP支付将正式在全国所有医院落地执行。

「原来最赚钱的科室是骨科，实行了总额预付以后，一夜之间，骨科变成了成本中心。」国务院参事、中国医学科学院、北京协和医学院卫⽣健康管理政策学院执⾏院长刘远立对健康界说，深圳罗湖社康中心成立的医疗集团，早已实行社保住院费用的总额预付。

DRG预付制与总额预付制虽有区别，但都是在促使医院主动控制医疗费用增长。据刘远立介绍，在罗湖模式中，为避免骨科病人过多，医疗机构去社区800多个老人家里免费安装防跌倒设施，以从源头控制医疗费用。

虽然DRG预付与总额预付的作用程度不同，但激励医院以患者为中心、提供优质医疗服务的目的，是一致的。

攀枝花中心医院罗明薇等，曾就「基于DRG的四川省三甲医院骨科专业住院服务绩效评价」得出结论并撰文表示，费用消耗指数和时间消耗指数与医院的治疗模式具有直接关系，其直接表现在医疗费用和住院时间上。

控制费用消耗和时间消耗，需要提升医疗效率，加速患者周转。那么，在骨科患者周转快、效率高的情况下，如何才能保障患者的术后效果和有效康复？

这种疗法可以将患者康复费用

降低到线下的20%

「对骨科来说，患者术后的康复非常重要，但医院康复科的承接能力确实有限。」华山医院副院长马昕对健康界表示。

「我们这里的一位80岁女性患者，甚至没有经过住院，完全依靠上门康复，获得了良好的治疗效果。」北京世纪坛医院骨科的护士毛永鹏告诉健康界。

据健康界了解，这位女性患者在其他医院就诊后，决定采取保守治疗。后期家属通过网约平台下单，由毛永鹏所在的团队接单。

「我们团队去患者家里做了评估，然后进行后期指导，再加上一系列的上门康复，患者状况现在还挺好的。」毛永鹏介绍，世纪坛医院不止有康复科，他所在骨科也有康复团队，他们会根据患者的具体病例一起讨论，做康复计划，上门去为患者做居家康复。

「绝大部分患者是无法在医院康复科进行康复的。医疗资源不够，患者行动不便，或者居住距离遥远……都可能是原因。」上海复动肌骨CEO赵卿怡介绍。

「我们非常想让患者在医院康复科进行康复，但确实没有办法承接（这么大量的康复需求）。」言及此，马昕不无遗憾，「只能让绝大多数患者出院，自己进行康复。」

针对患者的需求，以及医生的呼吁，行业里的多种解决方案在涌现。例如，复动肌骨在康复中加入数字疗法手段，「可以将患者康复费用降低到线下的1/5，对一些术后患者由于距离遥远不便每次都来线下康复的状况，也提供了方便。」赵卿怡说。

另外，金牌护士等「互联网+护理」网约平台，通过释放医院护士存量来为患者进行上门康复，也是一大途径。毛永鹏表示，为了完成上述患者的术后康复，他一共去了这位患者家中十多次。

手术做得再漂亮

后续康复跟不上也白搭

就院内康复而言，目前大多数医院的康复科承担的主要是神经康复，比如偏瘫、脑血管疾病的康复。而单独的运动康复门类，也有北京大学第三医院这样非常专业的医院，但远远无法满足社会庞大的需求量。

健身的人多了，需要运动康复的人也在增多。华山医院运动医学中心专家华英汇曾在公开场合表示，10年前，人们热衷健身；10年后，人们开始关注康复。

如今，这个10年已经到来。据毛永鹏介绍，现在已有部分医院（如北京世纪坛医院），在尝试做转型，在本科室内开始给患者做康复，而不是直接交给康复科，或者让患者出院。

世纪坛医院还开设了专业化的骨科护理门诊，患者可在医疗就诊后，在护理门诊继续完成各种康复知识的指导、居家护理的要点等，这是延续护理的一种方式，可方便对患者的各种骨科康复和护理问题作出解答。

「患者通常的想法是做了手术，就不能动。其实身体长时间不动，问题会越来越严重。我们的目的是让患者早点在允许的范围内，一点一点地恢复自主活动，医生的手术效果能更好。」毛永鹏介绍。

成都市43岁的胡女士右髌骨骨折做了手术，在养病期间她基本上整天都躺在床上，不敢活动右膝关节或下地行走，骨折愈合后右膝关节活动度只有40度，右大腿肌肉也明显萎缩了。

家人的陪同下，胡女士到成都顾连锦宸康复医院进行康复治疗。经过4次专业的康复治疗后，胡女士的右膝关节活动度达到了70度，右大腿肌肉的外形和力量也明显改善，1个月后便基本恢复正常。

据该院专家介绍：功能训练是骨折康复过程中必不可少的组成部分，是任何其他治疗都无法替代的。因此，骨折患者不能仅仅依赖手术，要想尽快尽早痊愈，还要积极进行专业的康复治疗。

「完成手术是治愈的51%，而康复则占据49%。术后康复的欠缺，直接影响到治疗效果，」马昕这样介绍骨科手术后康复的重要，「我们辛辛苦苦把手术做得很漂亮，但后续康复跟不上，是很大的遗憾。」

患者康复需求在发生什么变化？

作为康复专科护士的毛永鹏，在从事骨科临床护理工作中，他深刻体会到，对患者而言，手术做得成功与否，关键是能不能恢复到以前的功能，「比如说一个骨折手术之后，给病人带来的是大约在2~3个月的骨头固定期，这可能就会引起某种关节的功能丧失、活动的障碍，这些都得靠术后康复来帮助患者恢复功能。当患者不能恢复身体的功能，手术做得再好，也意义有限」。

励建安是南京医科大学第一附属医院康复医学中心主任，也是美国国家医学科学院外籍院士。2016年9月，励建安在一次晨跑时意外骨折，他决心试验骨折后尽早运动是否对康复有利。

骨折后第5天，他在无拐杖的情况下步行半小时，走了近6000步。骨折后第80天，励建安在广州马拉松赛上完成了人生第一次「全马」，成绩是5小时54分钟。此时，他骨折的右脚已经基本康复。

「绝大部分疾病是不能完全治愈的，即使手术成功，只卧床休息，也会遗留下来各种类型的功能障碍，这些功能障碍问题需要进行科学有效地康复医疗。从医疗到康复，从医院内到医院外，在专业人士指导下的康复尤为重要。」励建安对健康界介绍。

康复医联体前景可期

2021年6月，国家卫生健康委、国家医保局等八部委制定了《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》。《意见》强调了三级康复网络建设的重要性，提出鼓励社会办医参与建设连锁化康复医疗中心、鼓励一二级医院转型康复医疗、促成三级医院与基层共建医联体联合开展服务等发展意见。

「作为区老年医院，我们和社区合作，主动做好对接工作，推进分级诊疗和双向转诊工作。」上海静安老年医院副院长许磊介绍，为了提高医疗资源使用率和周转率，并结合慢病管理工作，康复医院指导社区开展个性化康复能力建设。

而自成体系的民营康复集团，在政策传递之前，也做好了提前布局和尝试。根据健康界的了解，福建三明的紧密型县域医共体，或者「医院联合」的「罗湖版本」，核心都实现了区域医疗机构「人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化」。

像顾连这样的全国性康复医院集团，由于集团内部的协同和联动，也形成了类似的效应。据顾连工作人员介绍，从顾连康复医院出院后的护理与康复训练，可在同属新风健康旗下的易得康护理站进行社区康复。对于需要进行社区康复的患者，顾连康复医院可以提前制定好康复方案，由患者的责任治疗师对接到护理站，再由护理站进行方案执行。以此完成了康复专科医院与社区护理站的无缝衔接，形成了「康复闭环」。

不只是骨科，以患者为中心，院外和院内有效衔接的完整医疗服务，将成必然趋势。

在服务好患者的同时，提升医护人员的价值，保障医务人员体面的收入，也是医疗体系的一道必答题。

基于此，相关产业端也将在这一价值链条上，找到自己与医院、医生、患者和行业发展的共赢机会。