随着年龄的增长，老年人发生骨折的风险也在增加，其中髋部骨折较常见。据统计， 2012年至2016年，≥55岁的中国人发生髋部骨折的总绝对数量增加了约4倍。

通常，在患者身体条件允许的情况下，临床多选择手术治疗。但是在术后，老年人可能会出现谵妄。

术后谵妄属于常见并发症，是一组急性神经精神综合征，常表现为神志不清、语无伦次、情绪激动或呆滞等，并可能会导致痴呆症、创伤后应激障碍、住院时间延长、额外医疗甚至是死亡。长期以来，全身麻醉被认为是谵妄的原因之一。

但也有研究发现，髋部骨折术后，患者发生谵妄可能和麻醉药物的使用情况无关。为了进一步证实其相关性，由中国学者领衔的研究团队进行了一项随机试验（名为RAGA），并于近期发表于国际顶级临床医学期刊《美国医学会杂志》（JAMA）。

该研究发现，与全身麻醉相比，≥65岁的髋部骨折手术患者，使用局部麻醉不镇静并不能显著降低术后谵妄的发生率。该结论进一步证实了，对髋部骨折的老年人做手术，麻醉方式的选择与术后谵妄的发生可能无关。

温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院麻醉与围术期医学科金胜威、李挺、高昉教授团队为论文第一单位。该研究第一作者李挺博士，共同通讯作者是高昉教授（现单位为伯明翰大学[University of Birmingham]炎症与衰老研究所）和连庆泉博士。

研究团队从中国东南部共9所大学教学医院共纳入了950名患者。这些患者年龄≥65岁、需要手术治疗髋部骨折（股骨颈、股骨头、转子间或转子下骨折）。患者之前患有痴呆症的情况不限，美国麻醉医师协会健康状况分级（ASA手术分级）为I至IV级。

ASA手术分级：I级为健康、II级为轻度全身性疾病、III级为重度全身性疾病、IV级为持续危及生命的重度全身性疾病。

按患者的年龄、是否存在术前谵妄、是否存在痴呆分层等因素，参与者随机分组，接受局部麻醉（脊髓麻醉、硬膜外麻醉或两种技术结合，但不进行镇静，n=476）或全身麻醉（静脉内麻醉、吸入麻醉或联合麻醉，n=474）。主要结局是术后前7天内患者谵妄的发生率。次要结局包括谵妄的严重程度；术后疼痛评分；住院时间；30天内的全因死亡率和并发症等。

研究者采用意识模糊评估法（CAM）和30分简易精神状态检查量表诊断谵妄；谵妄的严重程度和亚型分析，基于谵妄评定量表-98修订版（Delirium Rating Scale, DRS-R-98）。

研究者获得了471位局部麻醉患者和470位全身麻醉患者的主要结局数据。结果发现：

术后前7天内发生1次或多次谵妄的发生率差异无统计学意义：局部麻醉组的患者中，比例为6.2%（29人）；全身麻醉的患者，这一数字则为5.1%（24人）。

谵妄的平均严重程度评分，组间差异不显著（局麻23.0分 vs 全麻24.1分）。

术后谵妄多次发作的发生率相似，局麻组和全麻组分别有13例（2.8%）和14例（3.0%）。

两组30天全因死亡率无显著差异（局麻组8例[1.7%] vs 全麻组4例[0.9%]）。

局部麻醉组和全身麻醉组的最差疼痛评分和住院时间也无显著差异。

局部麻醉组总体发生了106次（17.6%）不良事件，全身麻醉组总体发生了102次（16.8%）不良事件。最常报告的不良事件是恶心和呕吐（47 [44.3%] vs 34 [33.3%]）和术后低血压（13 [12.3%] vs 10 [9.8%]）。

论文中指出，对于65岁以上髋部骨折患者，与全身麻醉相比，不镇静的局部麻醉不能显著降低术后前7天内发生术后谵妄的次数。而且，术后7天发生谵妄的严重程度、发作频率或亚型，以及最差疼痛评分、住院时间或30天全因死亡率也无显著差异。

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JAMA同期社论中指出：该研究与先前的结论一致，即避免使用镇静麻醉剂与术后谵妄的发生率无关。但既往也有其他研究表明，过深的麻醉可能是有害的，在手术过程中，降低麻醉的深度可能会降低患者术后谵妄的发生率。

越来越多的证据表明，全身麻醉手术与持续性神经认知障碍无关。该试验为常见的临床问题增加了重要的证据，也为与谵妄相关的各种次要结局提供了证据支持，从而保证了患者和临床医生可以合理地选择麻醉或镇静进行髋部骨折手术，而不会增加术后早期谵妄的风险。

参考资料

[1] Li T, Li J, Yuan L, et al. Effect of Regional vs General Anesthesia on Incidence of Postoperative Delirium in Older Patients Undergoing Hip Fracture Surgery: The RAGA Randomized Trial. (2021). JAMA. Published online December 20, 2021. doi:10.1001/jama.2021.22647

[2] Michael S. et al., General Anesthesia and Postoperative Neurocognitive Outcomes.(2021). JAMA. Published online December 20, 2021. doi:10.1001/jama.2021.22465

[3] China-wide study will boost understanding of fatal surgical complication. Retrieved December 21, 2021, from https://www.eurekalert.org/news-releases/938667