作者｜徐毓才

一直以来，在药品耗材和医疗设备采购中，医疗机构以自己的主导地位通过与企业讲价钱搞分期付款或通过拖欠货款的方式“借鸡下蛋”谋求自己发展，已经是一种行业规则。

然而，这种做法近年来屡屡遭到政策的围剿，从实际情况看，越来越走到了尽头。

2020年3月5日，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见提出“探索医疗服务与药品分开支付”。但一年多来，关于这一政策落地实施却未看见。

2021年8月17日，山东省医疗保障局、省财政厅、省卫健委与中国人民银行济南分行联合发布了《关于印发医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案的通知》（鲁医保发〔2021〕41号，以下简称《实施方案》），标志着医保基金不再向医疗机构支付药品和医用耗材款，而直接使用医保基金向药品耗材供应企业支付货款，大概也成为继福建之后开创这一政策落地实施的先例。

那么山东具体是怎么规定的？为什么要这么做？这样做的结果会不会对医疗机构造成损失？而这样做能不能取得想要的结果？今天笔者就和大家聊聊。

逐步全面推行医保直接与医药企业结算

山东规定，直接结算的品种范围为全省各级医保定点公立医疗机构实际采购的国家、省级集中带量采购药品和医用耗材中选品种，适时将价格不高于中选价的集中带量采购非中选品种纳入直接结算，并逐步扩大品种范围。尚未纳入直接结算范围的药品耗材，医疗机构与医药企业自行结算。

目标是2021年9月底前，建立全省统一的药械结算监管平台，实现监管平台与省级集采平台，各设区市医保核心业务系统对接和数量共享，完成带量采购药品耗材医保基金直接结算、非带量采购药品耗材医疗机构与医药企业自行结算在线监测功能开发。

2021年年底，依托监管平台先行开展国家和省级组织集中带量采购药品耗材货款直接结算工作，逐步推进医疗机构与医药企业自行结算在线监测。2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算。

提升货款支付效率的支付方式探索

在药品、耗材和医疗设备采购中，作为强势的一方，医疗机构拥有绝对的权力，采购谁家、以多少钱采购，货款什么时候结付，医疗机构居于绝对主导地位。尽管多年来国家实行了药品集中采购，医疗设备招标采购，尽管集中招标采购也有明确政策规定，国家也多次下发文件以促进医疗机构及时结清企业货款，但实际上这件事一直做的不好。

2018年，经济增速整体放缓，公立医院同供应商之间关于“回款拖欠”的默契，给没有太多话语权的合作企业带来了更大的压力。2018年11月，国务院发布《关于转发国务院减轻企业负担部际联席会议清理拖欠民营企业中小企业账款工作方案的通知》，重点是要求清理政府部门及其所属机构（包括所属事业单位）、大型国有企业（包括政府平台公司）因业务往来与民营企业形成的逾期欠款。

2019年年初，一些地方卫生主管部门坐不住了。湖北省卫健委印发《湖北省公立医院拖欠民营企业款专项清理工作方案》，要求全省公立医院清查2018年的合同账务，必须在2019年6月底之前付清欠款。逾期未还将影响医院和院长的考核成绩。

据了解，2018年9月，湖北省医药行业协会调研了8家有代表性的医药企业，结果表明，公立医疗机构药品回款账期最长达960天，欠款金额最高达8600万元。

然而，公立医院也很冤。由于药品零差率，医疗机构销售药品并没有利润，医疗服务费用又是多年不变，检查检验费也非常低，政府应该承担的财政投入又不能到位，医保基金常常迁延日久不能及时拨付。而医疗机构只能通过拖欠企业当“老赖”来苟活着。

而作为主导药品耗材集中采购的医保部门需要直面企业，也应该为了提升货款支付效率，降低流通成本和企业负担，提高供应保障能力，给企业降低价格更多支持，就想出“探索医疗服务与药品分开支付”这一招。即由医保部门运用药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算，而与医疗机构结算医疗服务费用。其目的就是减少药品款和耗材款在医疗机构的滞留时间。

对医疗机构有什么影响？

显然，这么做药品款和耗材款就不用再经过医院的帐了，那么会不会造成医疗机构损失？实际上并不会，因为医疗机构的药品和耗材早已实行零差率了，也就是医院使用药品和耗材并不挣钱。但是由于这批资金不再经过医院，医院之前想压延拖欠企业货款就不能了，实际上医院的损失就是减少了流动资金，也就是现金流会出现问题。

但如果医院不缺钱，那就不会有现金紧张的问题。而实际上医疗机构从药品耗材结算中退出，对医疗机构的影响很可能在于别的地方，比如药品、耗材质量、规格或厂家出现需要退货或效期接近需要换货等问题时就会比较麻烦。

这样做能不能取得想要的结果？

明眼人都知道，不让医疗机构与企业结算药品和耗材费用，改由医保部门直接给企业结账，实际上只是换了一个与企业打交道的人，并不是什么创新。

实际上由院长换成局长本身能不能保证及时结清货款本身也是问题，因为从职业素养上看，全社会几乎没有人会认为这两个职务的人谁比谁素质更高，甚至可能更多的人会认为院长比局长要好一些，而原来发生在医疗机构的货款结算不及时也有可能又转移到医保部门。

因此政策设计者所希望的提升货款支付效率，降低流通成本并不一定就会实现。因而，这一做法到底好不好、行不行尚有待观察。本来，我购进使用，你负责结账这事总感觉有点儿怪怪的，因为自古以来好像没有这弄法。

但不管怎么折腾，医疗机构最应该认识到的是把生存与发展的根基坚定不移地建立在提高医疗技术水平和医疗服务质量上，也许才是王道。