距离首例艾滋病报道已经过去了40年。尽管治愈艾滋病和HIV（人类免疫缺陷病毒）疫苗仍然充满挑战，但在抗击艾滋病的征程中，我们已经取得不少进步。现在，成功的抗逆转录病毒疗法更能让HIV感染者的预期寿命达到和普通人群相似的水平；另一方面，暴露前预防（PrEP）的提出和应用，也推动艾滋病预防走上了新的台阶。

近日，《柳叶刀》子刊The Lancet HIV发表一篇重要文章，通过大规模前瞻性的真实世界研究数据，表明PrEP的广泛应用可以大幅减少HIV传播，在长达3年内将HIV新发感染降低92%，为当地“历史最低”水平。换言之，预防用药为高危人群构筑了一道“保护屏障”。

顾名思义，PrEP指在高危事件前通过药物预防HIV感染。如果按规定服用，PrEP对预防HIV非常有效。研究证明，在有HIV暴露风险但尚未受到感染的人群中，每天一次的单药PrEP方案可以有效预防99%的性方式获得感染。

那么，在现实环境中，从大规模人群层面来看，PrEP的长期有效性和依从性如何呢？这项研究为此带来了重要证据。

这项研究名为EPIC-NSW（新南威尔士社区扩大PrEP实施），旨在为当地高危人群提供快速的高水平PrEP覆盖。在澳大利亚新南威尔士州的31个地点开展，包括性健康诊所、全科诊所和医院。2016年3月1日至2018年4月30日期间，研究共纳入了9596名成人（≥18岁）受试者，他们在加入研究时均为HIV阴性，但属于当地PrEP指南中定义的HIV感染高危人群。其中9448人（98.3%）为同性恋或双性恋男性。

受试者被开具HIV PrEP处方，为每日一次口服复方片剂，成分包含富马酸替诺福韦二吡呋酯（300 mg）和恩曲他滨（200 mg）。随访期间，他们还将接受HIV检测、性传播感染检测，并追踪他们的PrEP配药行为。所有受试者都可以获得免费的PrEP研究用药，直至2018年4月30日后他们在澳大利亚可获得有公共卫生补贴的PrEP。

此前，在研究达到初始招募目标的12个月内，3700名高危人群的HIV感染率为0.48例/1000人-年，相比预期的至少20例/1000人-年，感染率低了98%！此后的扩大研究则是为了进一步评估3年HIV感染率趋势，验证现实环境中PrEP的长期依从性和有效性。

这些受试者被随访至2019年3月31日，中位随访时间为1.98年，9520人（99.2%）至少进行了一次HIV随访。研究者通过平均药物持有率（按每日一片算，最大值为1）来评估受试者的依从性，结果显示：从研究开始的第一季度到第九季度，平均依从性从0.93下降到0.64。期间新检测到30例HIV阳性，感染率为1.61例/1000人-年。总体而言，对照没有PrEP的历史预期数据，总感染率降低了92%！

这些新感染者在感染时都未遵守每日一次PrEP用药。而在随访期间平均依从性保持为1的参与者中，HIV发病率在近5000人-年的随访期间为零。

从个人层面来说，年轻、生活在男同性恋者更少的地区、基线时报告更多危险性行为、依从性低于0.6，都与HIV感染率增加有关。

研究人员还欣喜地观察到，在随访最后一年，即便大多受试者需要自己购买PrEP药物、而非免费获得，依从性有所降低的情况下，HIV感染率仍然很低，为2.24例/1000人-年。

这些数据意味着，长达3年的随访期间，包括从研究免费提供PrEP过渡到公共卫生补贴购买PrEP期间，HIV感染率都很低，PrEP都很有效。在PrEP和相关医疗服务支持普及的环境下，原本为感染高危人群的同性恋和双性恋男性群体中，HIV感染率可以保持在1例/1000人年-2例/1000人年。

论文指出，“尽管低依从性与个体水平上的HIV感染风险增加有关，但随着总体平均依从性下降，全人群中的HIV感染率总体上没有明显增加，这表明大多数停止使用PrEP的男性不再有感染HIV的风险。这项研究提供了令人放心的现实数据，在依从好的同性恋和双性恋男性中，长期每日口服PrEP的疗效接近100%。”

注：原文有删减

参考资料

[1] Andrew E Grulich, et al., (2021). Long-term protection from HIV infection with oral HIV pre-exposure prophylaxis in gay and bisexual men: findings from the expanded and extended EPIC-NSW prospective implementation study. The Lancet HIV, DOI: https://doi.org/10.1016/S2352-3018(21)00074-6

[2] Continuing declines in HIV diagnoses thanks to successful PrEP roll-out in NSW. Retrieved July 8, 2021, from https://newsroom.unsw.edu.au/news/health/continuing-declines-hiv-diagnoses-thanks-successful-prep-roll-out-nsw

[3] Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) . Retrieved July 8, 2021, from https://www.cdc.gov/hiv/risk/prep/index.html

[4] Anthony S. Fauci, et al., (2020). Four Decades of HIV/AIDS — Much Accomplished, Much to Do. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMp1916753