导读：复发性口腔溃疡，患者总以上火为主诉，而火有虚火、实火之分。作者根据病机，总结出治疗口疮的辩证验方，取效颇佳。

复发性口腔溃疡的辨证与治疗

复发性口腔溃疡，在中医文献中概称为“口疮”或“口疳”，是常见的一种口腔疾患。一般认为口疮多属火热为患，而火有虚火、实火之分。实火多为脾胃积热，治宜清泻；虚火多为真阴亏损，虚火上炎，治宜滋阴降火。笔者临床体会，本病以虚证为多，而且以虚为其病之本，理由如次：

一、本病以长期反复发作为特点，病程最长有数年甚至二三十年者；

二、追溯患者病史，大都属气虚或气阴两虚之体，其中尤以乏力、易于疲劳汗出、食少、便溏等慢性脾胃病见证为多；

三、发作时的诱因与工作、学习劳累，情绪紧张或郁怒有明显关系：

四、溃疡凹陷平塌，表面及周围粘膜颜色淡红或灰白（如其色由白转红，即接近愈合）：

五、舌淡并有明显齿痕，脉虚细或大而无力；

六、服一般清热解毒剂效果多不佳。

如就以上脉证而论，复发性口腔溃疡似与东垣所论脾虚阴火相吻合。李氏云：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，损耗元气……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行”，虽然原文中没有明确提及“口疮”这一病症，但其所论气虚阴火，与本病病机若合符节。因此我治疗这类患者，往往师法东垣“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”、“大忌苦寒之药损其脾胃”之意处方用药：

一、复发性口腔溃疡兼见脾胃功能稍有衰减者，以四君子汤（党参、白术、茯苓、炙甘草）为基础，加黄芪、山药、当归、升麻、乌贼骨、荷叶。

二、证见短气、乏力、大便次数增多等中气下陷表现者，用补中益气汤（党参、黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、炙甘草）。

三、证见腹痛喜暖喜按、大便澄彻清冷或完谷不化、肢凉、脉弱、舌淡者，为中虚寒证，用附子理中汤（党参、白术、干姜、炙甘草、制附片）。应当指出，由于本病病程长，又易于被医者误认为实证口疮而用苦寒泻火，或以为“虚火”（即指“阴虚火炎”）而泛投凉润之剂，皆损伤脾胃之阳，并且往往因日久而累及肾阳，使脾肾两虚，阴寒内盛，则逼阳上浮，证见口腔溃疡久不愈合，两足冰凉，下利清谷，脉弱、舌淡、脉虚细或大而无力，两颧独红，其治亟宜温补脾肾，破阴返阳，用桂附理中汤（党参、白术、干姜、炙甘草、肉桂、制附片）为主。 

病案一

邓XX，男，56岁，社员。1984年1月10日初诊。

患者五年来，口疮反复发作，长期服用泻火解毒药。近一年来，口疮一直不愈合。83年12月来京求治，XX医院诊断为“复发性口腔溃疡”，予西药（不详）及清热解毒养阴中药内服，外用漱口药，治疗一月无效。

自诉舌、咽疼痛，妨碍进食，食欲差，经常泛吐清水、酸水，头皮发痒，时觉热气上冲头面，大便初硬后溏，尿时清时黄，小便后阴茎疼，少腹有拘急感，足底长期冰凉。检见：右侧舌缘有一沟状深在溃疡，其色淡红间白，咽腭弓亦有一条状溃疡，颊粘膜水肿，面部颧突处独红。脉象六部俱沉弱，舌胖嫩有齿痕，色淡，苔白滑。

综合脉证及口腔溃疡反复发作史，病属脾肾阳虚，阴寒内盛，迫火上浮，熏于口舌所致；治拟温补脾肾，俾阴霾消而火归其位。用附子理中汤加味：党参15克，白术15克，干姜10克，炙甘草6克，制附片15克（先煎四十分钟），黄芪25克，当归10克，砂仁6克，山药20克，乌贼骨10克，牡蛎25克。

二诊（1984年1月14日），服完三剂，舌缘溃疡开始愈合，已不觉疼痛，唯咽腭部在进食时仍有痛感。饮食增加，酸水减少，大便仍先干后溏，颧红、足冷、尿时小腹拘急、阴疼如前，脉舌如前。原方加肉桂3克，龙骨12克，黄芪增至35克。

三诊（1984年1月21日），已服至十剂，两处溃疡均愈合，疼痛消失。每天主食增加到一斤左右，不吐酸，头皮不再发痒，大便基本成形，少腹拘急感及阴疼已愈，唯颧红仍在，晚间足心仍有凉感。久病初愈，患者及其子俱欣喜过望，因春节将至，要求带药返家，拟方如下：黄芪35克，党参25克，肉桂6克，制附片15克（先煎四十分钟），白术15克，山药25克，干姜6克，砂仁6克，炙甘草6克，当归10克，龙骨15克，牡蛎15克，淮牛膝10克。

1984年2月13日接患者来信，告诸症悉愈，问善后治法。回信为拟补中益气丸（晨服6克）、金匮肾气丸（晚服一丸），嘱连服—月，以巩固疗效，防止复发。

此外，由于中气虚，运化失权，故尤易聚湿，湿蕴化热，而成本虚标实之证，这也是比较常见的情况。其脉证见濡数或滑数，舌苔黄腻，溃疡面较大或融合成片，呈糜烂状，分泌物较多，溃疡周围粘膜充血，口臭，疼痛亦比较剧烈；兼见胃部痞满、口苦、口粘、尿黄，大便粘滞不爽等全身症状。这类情况，中气虚为本，湿热为标，一般宜标本同治，补泻兼施，寒热并用；个别情况，也可以先治湿热，继用补中。常根据不同情况，选用以下几个处方：

一、甘草泻心汤（生、炙甘草、党参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣）。适用于中气虚而湿热内聚，以脘痞腹胀为主要兼证者。口渴喜饮去半夏，加花粉，热甚干姜改用生姜。

二、补脾胃泻阴火升阳汤（柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、党参、黄芩、黄连、石膏）。适用于气虚下陷而兼湿热者。

三、连理导赤汤（党参、白术、干姜、炙甘草、黄连、生地、木通、甘草、淡竹叶）。适用于气虚脾湿而兼心胃有热、舌尖赤、尿涩黄者。

病案二

吴某，男，44岁，工人。

初诊（1984年2月7日）：患复发性口腔溃疡五、六年，常因工作劳累而发作；81年4月25日曾来门诊，笔者曾用六君子合封髓丹方，有效，但未坚持治疗。最近又值发作期，伴见咽痛、胸痛、咳嗽、吐黄痰、舌红、脉浮滑数。先拟清化痰热以治其标，药用：黄芩、石膏、半夏、全瓜蒌、枳壳、桑白皮、桔梗、连翘、升麻、枇杷叶、丝瓜络、丹参、郁金。四剂而胸痛、咽痛、咳嗽、咯痰均见好转，但上唇内缘溃疡未愈，易方用党参、白术、茯苓、苡仁、炙甘草、黄芪、银花、蒲公英，又服四剂，溃疡即愈合，继予补中益气丸服一月，以善其后。

脾胃阴虚而虚火上浮之口腔溃疡，亦颇常见，其证以心烦、口舌干燥、舌质红、脉细数为特征，同时兼见纳差、嘈杂、大便初头硬等脾胃症状。一般用甘露饮（生地、熟地、天冬、麦冬、黄芩、枳壳、石斛、枇杷叶、甘草、茵陈）；阴虚有火者，去熟地；热象较显著者，酌加银花、蒲公英、升麻、绿豆衣、蔷薇花根；热渴加石膏、天花粉。如服至四、五剂仍无进步者，宜加少许肉桂（一般在3克以下）作为反佐，以引火归原。

脾胃阴虚，日久不复，因精气无继，常致肾阴亦虚，证见五心烦热、面红、盗汗，用三才封髄丹（天冬、熟地、人参、黄柏、砂仁、甘草），熟地改为干地黄，易人参为玉竹，少加蜂蜜为引，此蒲辅周先生法。气阴两虚，可用四君子汤合生脉散，此方加升麻、玄参、当归、白芍，即《证治准绳·口舌门》之清热补气汤，日本中医学者矢数道明治口疮、口糜极常用本方。得效之后，可用参苓白术散（丸），较长时间服用。若兼湿热者，上方加黄连、藿香、白蔻、山楂、神曲、芡实。

小结

一、复发性口腔溃汤以“中虚”为其本，其中尤以脾胃气虚、清气下陷、虚火上浮为多见。其治以补益中气为主，俾脾运健、清阳升，而虚火自敛。

二、中气不足，健运失职，留湿成热，亦当以中虚为其本，湿热为其标，不与单纯湿热证同法。

三、脾胃阴虚而火炎于上者，以养脾胃之阴为主。阴虚内热，亦能熏灼津液不行，从而酿湿生热，但阴虚为本，不能徒见湿热而滥投苦燥，更伤其阴。

四、“久病不已，穷必及肾”。本病如日久失治或误治，多致肾阴、肾阳亦病，如见肾虚见证，则须兼补肾阴肾阳。

五、本病的抗复发问题，尚未有成熟经验。初步观察到补中益气丸、参苓白术丸等处方，有一定疗效。