甘肃省医疗保障局 甘肃省财政厅关于印发《甘肃省门诊费用异地直接结算工作方案》的通知

　　各市州医疗保障局、财政局，兰州新区民政司法和社会保障局、财政局，甘肃矿区人力资源和社会保障局、财政局:

　　根据《国家医保局、财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号）文件精神，省医保局、省财政厅制定了《甘肃省门诊费用异地直接结算工作方案》，现印发给你们，请遵照执行。

　　甘肃省医疗保障局 甘肃省财政厅

　　2021年4月9日

　　（公开属性：主动公开）

　　甘肃省门诊费用异地直接结算工作方案

　　为全面落实异地就医直接结算制度，持续优化异地就医直接结算经办服务，根据《国家医保局、财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号）要求，在异地就医住院费用直接结算工作取得成效的基础上，结合我省实际，制定本方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，以先省内后跨省、先普通门诊（个人账户）后门诊慢特病的原则，全力推进门诊费用异地直接结算工作，为参保群众提供优质、高效、便捷的门诊费用异地直接结算服务，进一步提升人民群众的幸福感和获得感。

　　二、工作目标

　　按照国家医疗保障局门诊费用异地直接结算工作部署，结合我省住院医疗费用异地直接结算工作实际，优化异地就医直接结算信息系统功能，2021年6月底前实施门诊费用省内异地直接结算服务，在平稳运行的基础上，争取2021年9月底前完成全省统一的异地就医门诊费用直接结算信息平台,接入国家异地门诊跨省结算平台,实现跨省异地门诊直接结算。

　　三、进度安排

　　（一）系统改造升级。为全面实现门诊费用异地直接结算工作，门诊费用异地直接结算通过全省新建的统一信息平台实施，各统筹区要按照省医保局《关于开展全省统一医保信息平台定点医药机构医保接口开发改造工作的通知》要求，安排定点医药机构在规定时限内完成定点医药机构信息系统与新建信息系统的接口改造升级。

　　（二）系统联调测试。各定点医药机构系统接口改造完成后，于2021年6月底前向市州医保局提交测试申请，由市州医保局上报省医保局完成包括门诊异地就医结算在内的各项业务测试。各统筹区测试完成后由省医保局向国家医保局正式申请进行联调测试。

　　（三）经办业务准备。根据《国家医保局门诊费用跨省直接结算经办规程（试行）》，结合我省经办政务服务事项清单和住院医疗费用异地就医直接结算经办规程，省医保局制定《甘肃省门诊费用异地直接结算经办规程》(见附件)。各级医保部门要明确相对稳定的专、兼职工作人员，并进行业务培训，熟悉经办流程，做好相关准备工作。

　　四、工作要求

　　（一）强化组织保障。为全面落实门诊费用异地直接结算工作，各级医保部门要高度重视，按要求统一管理、分级负责。各级财政部门要会同医保部门，按规定及时划拨异地就医预付金和清算资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

　　（二）有序推进工作。各统筹区要建立健全本地实施细则，加强统筹协调，细化任务，建立台账，倒排工期，按照时间节点要求开展门诊费用省内、跨省直接结算。

　　（三）做好宣传引导。各统筹区要利用微信公众号、官方网站以及电视、报纸等传统新闻媒介等方式，多渠道、全方位开展门诊省内、跨省异地直接结算政策宣传，扩大知晓度，进一步提升参保人员异地就医直接结算获得感。

　　附件：甘肃省门诊费用异地直接结算经办规程（试行）

　　甘肃省门诊费用异地直接结算经办规程

　　（试 行）

　　第一章 总则

　　第一条为进一步满足基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）门诊费用异地直接结算需求，规范我省门诊费用异地直接结算业务经办流程，根据《国家医保局、财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号）等文件精神，制定本规程。

　　第二条本规程所称门诊费用异地直接结算是指我省参保人员在异地定点医药机构发生的门诊就医、药店购药费用进行直接结算。

　　第三条因特殊情况，参保人员异地门诊费用未直接结算的，各级医保经办机构按照现行门诊政策规定执行。

　　第四条门诊费用异地直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算，门诊费用预付金并入异地住院费用预付金统一测算及管理。预付金原则上来源于各统筹地区医疗保障基金。

　　第五条本规程适用于参保人员门诊费用异地直接结算经办工作。

　　第二章 备案管理

　　第六条参加基本医疗保险的下列人员异地普通门诊费用直接结算无需备案。

　　（一）已办理异地就医住院费用直接结算备案的参保人员，可同步开通异地就医门诊直接结算服务，无需再重新办理备案,在备案的就医省或地市选择开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就诊，门诊费用可按规定直接结算。

　　（二）城镇职工参保人员使用个人账户异地购药无需备案，可在就医省或地市选择开通异地就医直接结算服务的定点医药机构使用个人账户资金直接结算。

　　第七条参加基本医疗保险并办理了门诊慢特病的下列人员，异地门诊费用直接结算，需选择异地就诊医药机构并提前备案。

　　（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员。

　　（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地有关规定的人员。

　　（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地有关规定的人员。

　　（四）转诊转院人员：指符合参保地转诊转院规定的人员。

　　第八条其他情形的备案按照参保地异地就医管理政策办理。

　　第九条门诊异地就医备案人员信息变更。

　　（一）已完成门诊异地就医备案的人员，若异地居住地、定点医药机构、联系电话等信息发生变更，可以直接向参保地经办机构申请变更，并经其审核确认。

　　（二）门诊异地就医人员的待遇享受状况变更，如暂停、恢复、终止等，参保地经办机构应及时办理。

　　第十条参保地经办机构可为参保人员提供自助门诊异地就医备案服务，实时上传门诊异地就医参保人员备案信息至国家异地就医管理系统。

　　第三章 就医管理

　　第十一条省级医疗保障经办机构按照合理分布、逐步纳入的原则，在省内异地定点医药机构范围内，根据各地意见选择接入国家门诊异地就医直接结算平台的定点医药机构，并报国家医疗保障经办机构统一备案、统一公布。

　　第十二条门诊费用异地直接结算的定点医药机构发生中止、取消或新增医保服务等情形的，省级医疗保障经办机构及时上报国家医疗保障经办机构，由国家医疗保障经办机构统一公布。

　　第十三条门诊异地就医人员在就医地已开通门诊异地就医直接结算的定点医药机构凭医保电子凭证、居民身份证或社会保障卡就医、购药，遵守就医地定点医药机构就医、购药流程和服务规范。

　　第十四条就医地经办机构应要求定点医药机构对异地就医患者进行身份识别，确认相关信息，为异地参保患者提供与本地参保患者一样的诊疗和结算服务，实时上传就诊和结算信息。就医地经办机构负责门诊费用具体审核。

　　第十五条参保人员门诊异地就医费用直接结算时,根据定点医药机构提供的票据，结清应由个人承担的费用，属于医保基金支付的费用，由就医地经办机构与定点医药机构按协议支付。

　　第四章 门诊费用异地结算

　　第十六条门诊费用异地直接结算是指各统筹区医保部门按协议或有关规定向定点医药机构支付费用的行为。

　　门诊费用异地直接结算执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策执行参保地规定。

　　第十七条门诊费用异地直接结算工作实行统一管理、分级负责。省级医疗保障经办机构负责门诊费用异地直接结算工作的组织实施、业务指导、业务培训；负责与国家和各统筹区医保经办机构的门诊费用异地直接结算工作的清算。各统筹区医保经办机构负责本地区参保人员异地就医手续的办理、本地区门诊费用异地直接结算的审核、结算、清算和监管，配合省级经办机构做好本地区参保人员门诊异地就医直接结算的相关工作。各统筹区财政部门要会同同级医保部门按规定及时划拨门诊异地就医预付金和清算资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

　　第十八条参保人员门诊费用异地直接结算时，就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省异地就医结算系统实时传输至参保地，按照参保地政策规定计算出由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构。

　　第十九条国家异地就医管理系统每日自动生成日对账信息，实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家异地就医管理系统的三方对账，做到数据相符。如出现对账信息不符的情况，省级医疗保障经办机构及时查明原因，必要时提请国家医疗保障经办机构协调处理。

　　第二十条就医地经办机构应当在次月20日前完成与异地定点医药机构对账确认工作，并按协议约定，按时将确认的费用拨付至医药机构。

　　第二十一条各统筹区作为就医地，医保经办机构负责结算在本辖区内发生的省内、跨省门诊异地直接结算费用。

　　第五章 门诊费用异地清算

　　第二十二条门诊费用异地清算是指省级医疗保障经办机构之间、省级医疗保障经办机构与各统筹区医疗保障经办机构之间确认有关门诊费用异地直接结算的应收或应付金额，据实划拨的过程。

　　第二十三条门诊费用异地清算按照国家统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。省级医疗保障经办机构收到国家确认的清算单后，5个工作日内提交省级财政部门，省级财政部门对清算单和用款申请计划审核无误后，10个工作日内向就医地省级财政部门划拨清算资金。完成清算资金划拨后，省级财政部门在5个工作日内将划拨信息以书面形式反馈省医疗保障局，省医疗保障局据此进行会计核算，并将信息及时提交省级经办机构，省级经办机构将划拨信息及时反馈国家医疗保障经办机构。

　　第二十四条每月21日前，各统筹区医保经办机构通过异地就医门诊费用直接结算信息系统上传本地区异地就医门诊费用，参与国家统一清算。次月5日前通过异地就医结算系统打印本统筹区《市（州）跨省异地就医职工医保基金支付明细表（门诊）》（附件1-1）、《市（州）省内异地就医职工医保基金支付明细表（门诊）》（附件1-2）、《市(州）跨省异地就医居民医保基金支付明细表（门诊）》（附件2-1）、《市(州）省内异地就医居民医保基金支付明细表（门诊）》（附件2-2）、《市(州）跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表（门诊）》（附件3-1）、《市(州）省内异地就医职工医保基金审核扣款明细表（门诊）》（附件3-2）、《市(州）跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表（门诊）》（附件4-1）、《市(州）省内异地就医居民医保基金审核扣款明细表（门诊）》（附件4-2），各统筹区医保部门据此进行会计核算。

　　第二十五条各统筹区医保经办机构也可登录甘肃省异地就医结算系统查询本统筹区的清算信息。

　　第六章 稽核监督

　　第二十六条门诊异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将门诊异地就医工作纳入本地定点医药机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。

　　第二十七条就医地经办机构应建立门诊异地就医人员的投诉渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按协议及相关规定执行,并逐级上报国家医疗保障经办机构。

　　第二十八条就医地经办机构发现门诊异地就医人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时上报省医疗保障经办机构协调参保地经办机构，由参保地经办机构根据相关规定进行处理。

　　第二十九条就医地经办机构对定点医药机构违规行为涉及的门诊费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地门诊异地就医结算费用。对定点医药机构因违反服务协议规定而处以违约金的，由就医地经办机构按规定处理。

　　第三十条省医疗保障经办机构适时组织跨地区联审互查，对各统筹区责任落实情况进行考评，协调处理因费用审核、资金拨付发生的争议及纠纷。

　　第三十一条各级经办机构应加强门诊异地就医费用稽核管理，建立门诊异地就医结算运行监控制度，定期编报门诊异地就医结算运行分析报告。

　　第七章 附则

　　第三十二条省医疗保障局对门诊费用异地就医直接结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

　　第三十三条各统筹区医保部门要做好门诊费用异地就医直接结算相关各环节的系统改造工作。

　　第三十四条门诊费用异地就医直接结算业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。

　　第三十五条各统筹区经办机构根据本规程，制定本统筹区门诊异地就医直接结算实施细则。

　　第三十六条本规程由甘肃省医疗保障局负责解释。

　　第三十七条本规程自2021年7月1日起实施。此前发布的相关政策中与本规程不一致的规定按照本规程执行