下肢严重缺血怎么治疗。

　　下肢严重缺血昼夜疼痛，抱着膝盖坐着，走不动，是目前下肢血管病变中截肢率高的原因。严重影响患者的生活质量，给整个家庭带来严重负担。有很多手术方法，但疗效不太满意。这种病也是目前血管外科界的一大课题。我科根据过去的原位大隐静脉旁路转流术，近对2例下肢严重缺血濒临切断的患者进行间置人工血管(局麻下)和原位大隐静脉一期去除瓣膜静脉动脉化手术，术后患者恢复良好。现在的报道如下：

　　典型的病例：

　　例如，患者男性，45岁，内蒙古人2008年12月突然双下肢疼痛紫蓝，在当地医院诊断为血栓闭塞性脉管炎，双下肢急性动脉血栓形成，陈旧性心肌梗塞，心房附壁血栓，尿激酶溶栓治疗后，右下肢疼痛紫蓝缓解，左下肢疼痛持续缓解2009年4月来北京市某大医院就诊，先行左股动脉取栓术，效果不佳后行左大腿高位截肢术。2010年5月右脚趾冷痛，崩溃，再次在该医院进行右下肢髂总动脉-N动脉人工血管转流术，术后崩溃面合，症状缓和。2010年11月，患者再次发现右脚趾发冷、麻木和疼痛加重，并再次在原手术医院就诊。检查人工血管完全堵塞。右脚发凉，麻木，静止疼痛加重，每天肌肉注入杜冷丁5~6次，可以缓解，然后要求2012年1月进入我科。

　　体检：左下肢高位截肢后的变化。右小腿脚踝和脚趾皮肤颜色暗，皮肤质量薄，小腿肌肉萎缩，皮肤温度低，感觉浅，拇指破裂，多普勒听诊：右脚背动脉、胫前、n、股动脉没有听到搏动声。

　　辅助检查：心电图：窦性心律，不排除下壁心肌梗塞、III、avF异常q波超声心动：EF：37%，主动脉硬化，左室左室增大，二尖瓣关闭不完整，左室壁运动减弱，左室异常混合回声团，大小约*(陈旧性附壁血栓)双下肢CTA：腹主动脉狭窄，左髂动脉部分堵塞，右下肢人工血管完全堵塞，右髂外、股总、股浅动脉堵塞，侧枝循环确立，右膝下动脉未见影响。

　　诊断：诊断：：

　　1、血栓堵塞性脉管炎左髂-N动脉人工血管转流术后堵塞。

　　2、双下肢动脉血栓形成(陈旧性)

　　3.周围的神经病变。

　　4、陈旧性心肌梗塞。

　　5.心脏功能不完整。

　　6、二尖瓣封闭不全心室附壁血栓。

　　7、心律失常。

　　8.高尿酸血症。

　　9.脂肪肝。

　　10.胆囊结石。

　　11.左肾轻度慢性损害。

　　12.左大腿高位截肢术后。

　　术前下肢CTA显示，双下肢CTA：腹主动脉狭窄，左髂动脉部分闭塞，右下肢人工血管完全闭塞，右髂外、股总、股浅动脉闭塞，侧枝循环确立，右膝下动脉未见影响。

　　例如2：患者女性，83岁，北京人。患者2011年前左脚拇指发黑，昼夜疼痛，无法入睡，曾在市内多家三级医院就诊，诊断为闭塞性动脉硬化并行左下肢介入治疗，未能成功。左脚坏蛆疼痛恶化，患者和家人拒绝切断。

　　体检：双下肢不能伸直，膝关节弯曲变形为弯曲弓状(左侧重)，肤色苍黄，皮肤干燥，脱屑，汗毛稀疏，左膝关节以下肤色苍白，皮肤温度低于对方，左脚拇指干性不好，脚背色紫蓝。双侧足背动脉、胫后动脉均未接触搏动。

　　辅助检查：心电图显示窦性心动过速，心率为109次/分。心脏超声波：主动脉硬化，主动脉瓣纤维化左房大，室间隔增厚心功能减少，EF：45%。下肢动脉彩超显示：双下肢闭塞性动脉硬化，左n动脉远未见血流信号。下肢CTA显示，左股浅动脉下段闭塞，双侧胫前、胫后及腓动脉节性狭窄闭塞。

　　诊断：1、闭塞性动脉硬化2、糖尿病性足病3、2型糖尿病4、周围神经病变5、高血压病3级极高风险组6、陈旧性脑梗塞7、窦性心动过速8、慢性膀胱炎泌尿系感染。

　　术前下肢CTA表示，左下肢弯曲成弓形膝下血管堵塞。

　　手术过程：

　　患者仰卧位置，左下肢腹股沟常规皮肤消毒铺装，局部浸润麻醉，纵向切开皮肤、皮下组织，暴露大隐静脉根部，距根部处，切断结扎。从踝关节上方5—15cm处(大隐静脉远端)套管针穿刺后，植入超滑泥鳅导线，沿导线置入造影导线至大隐静脉起端，置入微导线，取出导线，引入阀刀破坏大隐静脉阀，备用。

　　例如1：手术方法：取出原栓塞的髂外动脉-N动脉人工血管，将髂外和股总动脉分离，肝素化后，在残留的人工血管处取出血栓和斑块血液流畅备用，直径8mm的PTFE人工血管约12cm长，一端与残留的人工血管一致，另一端与大隐静脉根部一致，检查踝关节上(大隐静脉起始端)动脉血流，缝合穿刺点，缝合皮下组织和皮肤，手术结束。

　　术后下肢血管彩管彩色多普勒超声显示，右大隐静脉管径为厘米，内部为动脉样本血流，大流速为90厘米/秒，血流充实良好。与口中可见高速动脉样本血流信号，大流速约为262厘米/秒。右下肢深静脉充实良好，内部没有血栓。右下肢股票浅动脉、n动脉远未见血流信号。多普勒听诊显示，大隐静脉起始端的血流声为动脉型。

　　例如2：手术方法：综合病情决定采用局麻，将髂外与股总动脉分离，肝素化后，8mm直径PTFE人工血管约10cm长，一端与髂外动脉一致，另一端与大隐静脉根部一致，检查踝关节上(大隐静脉起始端)动脉血流，缝合穿刺点，缝合皮下组织和皮肤，手术结束。术后6小时内小腿温度逐渐变暖，当晚静止疼痛消失。

　　术后8小时内小腿温度逐渐变暖，当晚静止疼痛消失。手术后，检查下肢血管彩色多普勒超声，提示左大隐静脉管径为厘米，内部为动脉样本血流，大流速为100厘米/秒，血流充实良好。在合口处可以看到高速动脉样本血流信号，大流速约为242厘米/秒。左下肢深静脉充实良好，内部没有血栓。左下肢股票浅动脉、n动脉内可见少量血流信号。多普勒听诊明确，大隐静脉起端血流声呈动脉型。

　　讨论：：讨论：

　　1、麻醉和术式选择：患者基础疾病多，肢体严重缺血、坏死，无法忍受全身麻醉和腰椎麻醉时，综合病情决定实施局麻下间人工血管和原位大隐静脉动脉化手术。术后肌肤温暖的肤色恢复，手术当晚疼痛明显减轻。传统手术治疗包括部分肾上腺切除、腰交感神经切除、血栓内膜剥离术、自体血管旁路转移术、大网膜移植术、血栓内膜剥离术、血管移植、人工血管旁路转移术要求闭塞动脉远端流出道畅通。由于严重的下肢缺血，下肢动脉全过程堵塞，直接动脉重建难以实施。因此，近年来静脉动脉化已成为严重下肢缺血性病变的主要治疗手段，但作者临床体验还没有疗效，没有可靠的手术方法。我们之间放置了人工血管和原位大隐静脉一期动脉化手术，大大增加了血管内血流动力学的压力，有效提高了大隐静脉各分支系统的注入压力。

　　静脉动脉化是将动脉血流引入静脉，利用静脉路径逆向灌注远端组织，使静脉发挥动脉作用。临床资料显示，动脉转流后患肢血流量增加，组织营养明显改善，可重建缺血组织营养。应用大隐静脉分支静脉作为动脉血流的注入通道，术后肿胀轻，可迅速恢复肢体远端组织的血液注入。

　　2、临床应用价值：综合各种手术的优缺点，我们采用间置人工血管和原位大隐静脉一期动脉化手术方式，在此基础上改善，髂外动脉与大隐静脉之间放入8mm直径人工血管，一期完成大隐静脉动脉化，大隐静脉内血流压力我认为这种方法有以下优点

　　①手术采用一期瓣膜刀去除瓣膜的方法：手术中开通血流，动脉血流即使单向注入远侧静脉，静脉分支的瓣膜也会随着动脉化的高压慢慢打开，不会过度注入

　　②适应症广泛：本法不仅适用于小腿动脉广泛闭塞、髂总、髂外或股动脉以下广泛闭塞，只要深静脉即可应用

　　③对静脉回流的影响小，水肿消除快，股浅静脉有足够的小静脉分支回流，手术只有一条大静脉，股浅静脉和股深静脉系统多条静脉回流，对静脉回流的影响小，术后短期内小腿和脚踝轻微肿胀

　　④防止静脉动脉化血管血栓的形成：动脉血需要克服静脉瓣膜和静脉血液回流产生的阻力，这两种对抗接近时，血流缓慢，容易形成血栓，因此防止血栓的形成应尽量提高注入压力和阻力，有效防止大隐静脉和股浅静脉内血栓形成的可能性。

　　我们采用间置人工血管：一是吻合口建立在髂外动脉的高度，主要增加吻合口，增加血流动力学的梯度压力，大大提高动脉化血管的流量和流速二是同期破坏大隐静脉瓣膜，消除血流动力学的阻力，很快就能消除缺血症状。我们采用间置人工血管加原位大隐静脉一期动脉化手术的方式，不会破坏大隐静脉和大隐静脉分支的完整性。因此，通过大隐静脉侧枝循环，可以迅速改善患者下肢缺血症状。因此，手术结束后，身体远侧的皮肤颜色、皮肤温度迅速改善，缺血症状缓和，当天晚上静止疼痛消失。

　　据医学专家介绍，老年人脚冰凉，走路困难，容易引起腰椎骨质增生的责任。事实上，相当一部分是由下肢动脉病变堵塞引起的。这类病症在医学上称之为下肢动脉硬化闭塞症，下肢动脉狭窄或闭塞引起肢体缺血，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现。其发病率约占40岁以上人群的4%～10%，70岁以上人群的15%～20%。