终末期肾病患者何时开始透析主要考虑两大因素：一方面，维持性透析可改善绝大多数终末期肾病患者的生活质量；另一方面，长期透析可增加治疗负担——因患者须调整生活节奏以适应透析时间。当患者处于尿毒症综合征风险大于治疗负担阶段时，即需开启维持性透析。那么，该“关键点”究竟如何判断？根据检查指标判断，还是由临床症状判断呢？

现有的数据表明，仅依检查指标（估计肾小球滤过率[eGFR]）判断透析开始时间是不合理的。因大多数研究显示，在不同GFR水平开始透析对患者结局无显著影响。目前仅有一项随机对照试验对该观点进行了评估—— ）研究，共纳入828名终末期肾病患者，根据肌酐清除率随机分为早透析组和晚透析组，中位随访3.6年后发现，两组患者全因或心血管死亡率，住院率，生活质量或总医疗费用无显著差异。

基于此，很多专家和临床实践指南建议，当患者出现尿毒症症状时才应开始维持透析。这些推荐建议看起来似乎很合理，但是临床应用时需谨慎，具体原因如下：

（1）许多尿毒症症状并不十分明显，乏力、能量不足等轻度功能减退时患者无明显异常且无明确的评估标准。临床医生应仔细辨别患者临床症状，以更好的进行治疗。

（2）透析治疗并不能改善所有的尿毒症症状。维持性透析可改善哪些临床症状，目前尚无充足证据——现有的数据表明，食欲减退、容量超负荷在开始透析数月内即可得以改善。

（3）有些临床症状对患者健康的影响较大。纵向研究表明，因容量超负荷开始透析的患者死亡风险较高。提示患者容量超负荷是考虑患者是否开始透析的必要因素。

除了检查指标和临床症状之外，评估患者何时开启透析还需考虑其他重要因素。如部分终末期肾病患者不愿意透析治疗，选择非透析治疗。因此，临床医生必须定期与患者沟通，明确患者意愿（透析治疗或非透析治疗）。此外，大多数患者首次透析治疗多为紧急性、非计划性，透析通路和透析模式也并非临床优选通路和模式。

因此，无症状患者可考虑延迟透析，以更好的选择透析模式、透析血管通路置入时间。而晚期CKD以及具有难治性尿毒症临床表现者，包括但不限于容量超负荷或电解质紊乱，不应仅依据GFR较高而不开始透析。

开始透析的好时间仍然需要进一步研究，需全面评估患者临床症状和检查指标个体化给予治疗。

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