患者，男，20岁，汽修工。以“间断发热、鼻衄7月余，发现腹部包块4个月”为主诉入院。患者2011年4月因间断发热、鼻衄就诊，入院查血常规、肝肾功能均正常，病毒全套阴性，CRP 71.5mg/L，骨髓细胞学发现分类不明细胞占11%，考虑为恶性淋巴瘤骨髓浸润。免疫分型：在CD45/SSC点图上设门分析，淋巴细胞约有核细胞的16%，比例偏低，其中CD45表达较其它的淋巴细胞强且SSC较大细胞的4%，主要表达CD2,CD3,CD11C,CD16,CD38,CD56,TCRɑ/ß,考虑为可疑的T/NK淋巴细胞。PET-CT示脾脏增大，散在分布高代谢灶，余未见明显异常。住院期间持续发热，体温38-39度，无明显感染证据，后予Dex(5mg/d×8)治疗，发热及鼻衄均能缓解。行脾切并活检显示“慢性纤维淤血性脾肿大”，自外科出院，嘱其定期复诊但患者回家后未再就诊。
2011年7月因再次出现鼻衄，发现右腹包块并逐渐增大，于当地查血发现“PLT 12G/L”，遂再次入院。入院时体检发现颈部、腋窝可及数个绿豆大小淋巴结，质韧，活动度尚可，腹软，肝平脐可及。入院时查血常规：白细胞5.86G/L 血红蛋白101g/L 血小板4G/L;病毒全套：阴性。CRP正常。骨髓细胞学(7.20.)提示“淋巴瘤细胞”占18.5%，但免疫分型未见明显异常，染色体正常，TCR重排克隆检测示TCRγ、δ重排克隆。8月19日复查骨髓细胞学示“淋巴瘤细胞”9%，骨髓细胞TCRδ重排+。颈部淋巴结活检示淋巴结反应性增生，脾脏及淋巴结外院会诊均未见肿瘤病理证据。入院后仍给予输注血小板及Dex治疗，患者无发热且血常规恢复正常，要求出院。
2011年10月，患者再次因发热、鼻衄，PLT下降于外院就诊，接受DEX治疗后体温正常，PLT逐渐恢复正常而出院(具体不详)。期间骨髓细胞学送我院会诊，发现“不明细胞占67%，考虑NHL白血病期”，但流式细胞学仍未发现异常。出院后患者常感乏力、活动后气喘，并间断发作发热和鼻衄。2011年11月8日再次就诊我院。11月8日血常规：WBC 15.46G/L，Hb 72 G/L，PLT 66G/L;骨髓细胞学可见“淋巴瘤细胞”15%;免疫分型结果显示：淋巴细胞中CD45强表达且SSC较大的细胞占38%，表达CD3，CD16，CD56，CD94，CD158a;复查TCR重排示：TCRδ+。入院期间主要行支持治疗而后出院。 2012年1-2月间，与MAYO Clinic Morice教授会诊并反复讨论后考虑患者疾病诊断为肝脾T细胞淋巴瘤，于2月18日开始给予CHOP方案化疗一次，化疗后至今患者未再出现发热，但贫血和血小板情况无改善，目前患者在院外继续行支持治疗。
小结和讨论
肝脾T细胞淋巴瘤是一种罕见类型的淋巴瘤，占所有外周T细胞淋巴瘤5%以下，青少年和年轻成人多发，男性多于女性。肿瘤来源于细胞毒性T细胞(通常为γδT细胞)，肿瘤细胞中等大小，有明显的脾、肝和骨髓的窦性浸润。肿瘤细胞CD3+，通常TCRδ+，TCRαβ-，CD56+/-，CD4/CD8/CD5-。表达细胞的毒性颗粒相关蛋白TIA-1，但穿孔素通常阴性，不表达功能性成熟或活化的细胞毒性T细胞。临床表现明显肝脾肿大，外周淋巴结不大，骨髓总被累及，常规切片中肿瘤细胞很能辨认;有明显PLT减少，常伴贫血和中性粒细胞减少;遗传学有TCRγ基因重排，患者常有等臂染色体7q，有时有+8，EBV原位杂交阴性。目前该病缺乏有效治疗方法，CHOP等方案化疗以及移植等治疗效果均差。
本例患者特征及临床表现符合该病的发病特点，但难以及时诊断。基于患者发热、出血以及肝脾肿大等临床表现，结合骨髓细胞中存在形态学上疑诊的“NHL”细胞，因此从首次就诊开始，诊断上就重点考虑淋巴瘤等恶性疾病，试图通过反复检查骨髓细胞学、免疫分型、分子克隆分析以及脾脏和淋巴结活检等手段寻找肿瘤证据。因患者免疫分型结果多次无异常发现，脾脏和淋巴结活检也未能找到肿瘤证据，故而导致该病例无法确诊，且只能以支持对症治疗为主。该病例的诊疗过程提示，目前检查手段不断发展，但仍未能改变部分肝脾T细胞淋巴瘤难以确诊的现状。同时，由于国内病理学、骨髓细胞学、免疫分型等检查部分多分属不同部门，且专业人员知识面过度专一，导致综合分析临床资料和检查结果能力的不足，也是导致国内此类疾病难以及时确诊的重要原因。只有临床医师立足于充分的临床分析，去伪存真的总结和归纳辅助检查结果，有时尚需反复多次的病理学检查，最终才能做到肝脾T细胞淋巴瘤的诊断。