原标题：假如杜甫来到了诊室？| 协和八

图1.「百年多病独登台」（来自网络）

「诗圣」杜甫一直以「穷」而「济天下」、忧国忧民的形象活跃于各阶段的语文课本，虽然其个人命运坎坷，却有着「大庇天下寒士」的宽阔胸襟。作为个人形象的写照，其名句「万里悲秋常作客，百年多病独登台」呈现了一个遍尝人间疾苦的游子形象。不过，杜甫的「百年多病」究竟都是什么病？假设，杜甫被收进了我们的病房，现代医学又会为其个人健康带来什么样的改变呢？

作为一名初入临床的见习大夫，笔者在这几个月来通过系统的病例学习、真实的临床环境，感受到了与课堂学习截然不同的体验。在此，斗胆采用北京协和医院内科大病历的形式，为杜甫之病稍作分析，以作谈资。现在，不妨假设杜甫老先生在生命的最后一个冬天（770年冬，59岁），徐徐步入我们的诊室。

图2. 蒋兆和《杜甫像》（1959，杜甫诞生1250周年纪念）

入院病历

姓名：杜甫 性别：男 年龄：59岁 婚姻：已婚 职业：诗人、药商 单位或住址：不详

籍贯：河南巩义 民族：汉族 入院日期：770年冬 记录日期：2019-11-08 病史陈述者：患者本人 可靠程度：较可靠，欠详细

主诉：多饮、多食、消瘦16年

现病史：患者于16年前（754年，43岁）因长期衣食困顿（「退尝困于衣食。」 750年《进<封西岳赋>表》。「衣不盖体，尝寄食于人，奔走不暇。」754年《进<雕赋>表》），自诉「长卿病」表现（「长卿多病久。」754年《上韦左相二十韵》。「长卿病」：因司马相如患病而得名；司马相如字长卿。即中医中的「消渴」，泛指以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的疾病；对应西医中的糖尿病），具体不详。此后，患者于14年前（756年，45岁）自述记忆力减退（「鄙夫行衰谢，抱病昏忘集。常时往还人，记一不识十。」756年《送率府程录事还乡》）。13年前（757年，46岁）诉可疑的头发脱落（「白头搔更短，浑欲不胜簪。」757年《春望》）。9年前（761年，50岁）诉可疑的口干症状（「唇焦口燥呼不得。」761年《茅屋为秋风所破歌》），每日饮水量、尿量不详，并逐渐进展；至4年前（766年，55岁）口干多饮症状明显加重，表现为饮水量极大（「大江不止渴。」766年《七月三日亭午已后较热退晚加小凉稳睡》）。

图3.（夸父）饮于河、渭。（《山海经》，来自网络）

6年前（764年，53岁）诉下肢麻痹（「老妻忧坐痹。」764年《遣闷奉呈严公二十韵》），具体不详，卧床休息可改善（「消中日伏枕，卧久尘及履。」约764年《雨》）；后逐渐加重，影响行走，表现为行走速度减慢（「卧愁病脚废，徐步视小园。」766年《客居》）。3年前（767年，56岁）诉体重下降、视力下降、听力下降，影响日常书写、工作，具体不详（「我瘦书不成，成字读亦误。」767年《送高司直寻封阆州》）；行「金篦刮眼术」，视力未见改善（「金篦空刮眼，镜象未离铨。」767年《秋日夔府咏怀奉寄郑监李宾客一百韵》）。听力下降亦进行性加重（「眼复几时暗，耳从前月聋。」767年《耳聋》），左侧较重（「牙齿半落左耳聋。」767年《复阴》），进展为正常交流困难，需书写辅助（「耳聋须画字 ，发短不胜篦。」768年《水宿遣兴奉呈群公》）。患者自2年前（768年，57岁）起左耳听力完全丧失并出现多枚牙齿脱落，具体不详（「牙齿半落左耳聋。」768年《复阴》；「齿落未是无心人。」769年《暮秋枉裴道州手札，率尔遣兴，寄近呈苏涣侍》）。1年前（769年，58岁）起出现右上肢麻痹（「右臂偏枯半耳聋。」768年《清明二首》），具体不详。近3年来视物模糊症状逐渐加重，近日（59岁）表现为雾状视野（「老年花似雾中看。」770年《小寒食舟中作》）。现为进一步诊治收入我院。

图4. 糖尿病并发症（「协和八小卡片」内测，敬请期待）

发病以来精神状态变差。因长年颠沛流离，饮食不规律，曾有多次多日进食不足（「野果充糇粮。」757年《彭衙行》；「知我碍湍涛，半旬获浩溔。」770年《聂耒阳以仆阻水书致酒肉疗饥荒江诗得代怀兴尽本韵至县呈聂令陆路去方田驿四十里舟行一日时属江涨泊于方田》），日常饮食亦控制不佳（「多病久加饭，衰容新授衣。」767年《雨四首》），喜食甜食（「茗饮蔗浆携所有，瓷璎无谢玉为缸。」761年《进艇》），长期纳差（病身虚俊味，可幸饫儿童。767年《王十五前阁会》）。睡眠状态差，常有入睡困难（「自经丧乱少睡眠，长夜沾湿何由彻。」761年《茅屋为秋风所破歌》；「气衰甘少寐，心弱恨和愁。」766年《不寐》）。二便不详。病程中体重下降，具体不详。

图5. 患者主要症状时间轴

既往史：患者于754年（43岁）首次感染疟疾，临床表现为病态面容、反复寒战、发热、可疑黄疸，近濒死感（「王生怪我颜色恶，答云伏枕艰难遍。疟疠三秋孰可忍，寒热百日相交战。头白眼暗坐有胝，肉黄皮皱命如线。」754年《病后遇王倚饮赠歌》），具体治疗不详。此后，患者于759年（48岁）、764年（53岁）、767年（56岁）等年间疟疾反复发作，发作持续时间长，可长达半年（「疟疠三秋孰可忍，寒热百日相交战。」754年《病后遇王倚饮赠歌》；「三年犹疟疾，一鬼不销亡。隔日搜脂髓，增寒抱雪霜。」759年《寄彭州高三十五使君适虢州岑二十七长史参三十韵》；「疟病餐巴水，疮痍老蜀都。」764年《哭台州郑司户苏少监》；「峡中一卧病，疟疠终冬春。」767年《寄薛三郎中（据）》）。757年（46岁）曾无诱因出现呕吐伴腹泻，持续数日，诱因不明，呕吐物性状及腹泻具体情况不详，卧床休息后缓解（「老夫情怀恶，呕泄卧数日。」757年《北征》）；766年（55岁）再次诉餐前呕吐发作（「临餐吐更食，常恐违抚孤。」766年《遣怀》）。于764年（53岁）起诊为「肺病」（「为我谢贾公，病肺卧江沱。」764年《别唐十五诫因寄礼部贾侍郎》），春季加重、秋季缓解（「春复加肺气，此病盖有因。」767年《寄薛三郎中（据）》），高枕卧位可改善（「衰年病肺惟高枕。」767年《返照》）。食物、药物过敏史不明。

图6. 间日疟原虫繁殖周期与周期热（来自网络）

个人史：生于河南，常年在外游历，多居外地（参见游历地图）。746年（35岁）前于齐鲁等地游历，健康状况良好（「忆年十五心尚孩，健如黄犊走复来。庭前八月梨枣熟，一日上树能千回。」761年《百忧集行》）；746-754年（35-43岁）定居长安，卖药为生（「卖药都市，寄食友朋。」750年《进三大礼赋表》），求官不顺而自感衰老（「我衰太平时。」769年《上水遣怀》）。此后常年衣食、居住不稳定。大量饮酒45年（杜诗1400余首中，提及饮酒的约300首，如：「往昔十四五……性豪业嗜酒，嫉恶怀刚肠……饮酣视八极，俗物都茫茫 。」766年《壮游》追忆15岁左右的事件；「数茎白发那抛得？百罚深杯亦不辞。」751年《乐游园歌》；「朝回日日典春衣，每日江头尽醉归。」758年《曲江》；「白日放歌须纵酒，青春作伴好还乡。」763年《闻官军收河南河北》），常醉酒，偶被迫戒酒（「潦倒新停浊酒杯。」767年《登高》）。

图7. 杜甫游历地图（来自网络）

婚育史：已婚。一子一女。配偶与子女健康状况不详。

家族史：健康状况不详。

体格检查和辅助检查

不详。

病历摘要

杜甫，男，59岁，因「多饮、多食、消瘦16年」入院。患者于16年前时因长期饮食不规律等出现「长卿病」症状。14年前出现记忆力减退，次年诉头发脱落。9年前诉口干多饮，逐年加重。6年前自觉下肢麻痹，逐渐进展。3年前出现视物模糊，逐年恶化，行「金篦刮眼术」无改善。同年出现听力下降，逐渐加重。2年前开始出现牙齿脱落。1年前出现右上肢麻痹。为进一步诊治收入我科。发病以来精神变差、纳差、睡眠较差，体重减轻，二便不详。既往：多次疟疾感染史；可疑COPD或慢性左心衰病史6年。个人：多外地久居史，常年衣食、居住不稳定。大量饮酒45年。其余无殊。

入院诊断：

糖尿病可能性大 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性周围神经病 疟疾 间日疟原虫疟疾可能性大 COPD可能 慢性左心衰可能

图8.「吾庐独破受冻死亦足。」（来自网络）

拟诊讨论

一． 病例特点

1. 中老年男性，慢性病程，病程16年。

2. 临床表现为多饮、多食、消瘦。并逐渐出现视物模糊、上下肢麻痹、听力下降、牙齿脱落等。

3. 既往史：疟疾、可疑的COPD或慢性左心衰。个人史：长年衣食、居所不稳定，大量饮酒史45年。家族史无殊。

二． 拟诊讨论

患者中老年男性，病程16年，临床主要表现为多饮、多食、体重减轻，病程中逐渐出现视力下降、肢体麻痹等表现，考虑糖尿病诊断基本成立。入院后可查空腹血糖，或行2小时OGTT实验以进一步明确诊断。

糖尿病分型方面：（1）2型糖尿病。患者43岁发病，慢性病程，且2型糖尿病占糖尿病总发病率的90%以上，流行病学上支持此分型。患者病程中虽有数次恶心、呕吐等酮症酸中毒（DKA）表现，但考虑既往医疗水平下无胰岛素治疗时DKA致死率极高，推测患者病程中发生DKA可能性小，符合2型糖尿病的特点。入院后可完善患者胰岛细胞功能的评估以明确。（2）1型糖尿病：此型患者发病年龄通常较小（<30岁），多急性起病，起病时三多一少症状典型，且易发DKA。因发病机理是胰岛b细胞的破坏和胰岛素的绝对缺乏，故临床治疗以外源胰岛素补充治疗为必需。上述特点与本患者临床表现不符，故不考虑。（3）特殊类型糖尿病：如严重胰岛素抵抗、库欣综合征、肢端肥大症和其他的遗传缺陷、免疫介导性等糖尿病缺乏临床证据，且发病率低，故可暂不考虑。

图9. 糖尿病的诊断（「协和八小卡片」内测，敬请期待）

患者病程中缺少有效的降糖治疗，出现多种糖尿病慢性并发症：（1）微血管病变。患者发病13年后出现视物模糊，并逐年进展，为糖尿病性视网膜病变的典型表现。入院后可请眼科会诊，评估眼底病变情况。另外，此时期患者多同时出现糖尿病肾病。本患者虽未诉相关信息，入院后应完善尿常规、24h尿蛋白、肾功能等评估。（2）大血管病变。糖尿病患者常有大血管的动脉粥样硬化，随侵及的大动脉不同而表现不同，如头晕、头痛、胸痛等。本患者曾诉记忆减退，睡眠质量差，不排除颅脑动脉粥样硬化。入院后可行冠脉CTA评估冠状动脉、BUS评价下肢血管、经颅多普勒超声评估头颅血管等。完善血生化、凝血和血脂检查。（3）神经病变。糖尿病神经病变的发生与微/大血管病变等相关，可累及中枢神经、周围神经和植物神经。其中以周围神经病变最多见。患者在发病10年后出现下肢麻痹，周围神经病变可能性大。可完善神经查体、肌电图等评价周围神经功能。另外，长期控糖不佳的患者会有自主神经的病变，应完善卧立位血压，警惕直立性低血压。

图10. 糖尿病并发症和治疗（「小卡片」内测，敬请期待）

合并症方面：（1）疟疾。患者43岁旅居长安（今陕西西安）时首次记录疟疾感染。其临床表现为间歇热，发热时伴寒战及可疑黄疸，符合疟疾临床表现。此后，患者48岁由陕入蜀时诉「隔日搜脂髓」，其隔日发热的特点符合典型间日疟。考虑间日疟有肝内休眠子，临床致死率低，唐代缺乏有效的抗疟药（不知卖药为生的杜甫有没有读过东晋葛洪的《肘后备急方》呢？），患者感染间日疟且未治愈的可能性极大。此次住院期间如再有发热，除常规急查外，可行外周血涂片查疟原虫。（2）可疑的COPD或/和慢性左心衰。患者多次诉「肺病」，其特点主要有「春复加肺气」，即春季较重，秋季缓解；「衰年病肺惟高枕」，即高枕卧位可改善。前者考虑COPD的可能，而后者可疑慢性左心衰。可完善血气分析、肺功能、ECG、胸片、超声心动、心肌酶、CT等检查，以明确诊断。

图11. 成都杜甫草堂（来自网络）

三． 诊疗计划

1. 完善常规检查和入室查体，评估生命体征。

2. 进行患者教育，嘱患者糖尿病饮食，适当运动。

3. 完善血糖、血生化、血脂和肝肾功检查，完善胰岛功能评估，根据情况加用胰岛素、口服降糖药，警惕低血糖。

4. 完善眼底镜、24h尿蛋白、颅动脉及四肢动脉超声、冠脉CTA等评估并发症，必要时请眼科、肾内、心内、血管外科会诊。

5. 完善血涂片、血气分析、肺功能、ECG、胸片、超声心动、心肌酶、CT，评估合并症，并对症治疗。

【写在最后】杜甫的死因历来是文学研究的一桩公案。食物中毒、胀死、溺水死、糖尿病死等观点都各执一词。1990年6月15日的《文汇报》也曾刊登过医生同行对杜甫死于糖尿病的分析，不过苦于纸质资料寻觅困难，终未能拜读。于是乎，抽丝剥茧自有乐趣，而寻踪觅源也颇长本领。小小的一份「大病历」，也算记载了诗圣的健康变化，而其糖尿病的各种典型表现，也是临床学习之外的再一次知识践行。而写作过程中也不由感慨医学进步带来的翻天覆地的变化，对于所要成长为的职业也多了几分敬畏与期待。最后也不由遐想，虽然杜甫生在现代能得到更好的治疗，不过少了苦其心志、饿其体肤，怕也泯然众人矣。

图12. 现代糖尿病治疗的五驾马车（来自网络）

《如梦令 今人叹杜甫》

多饮多食多尿，

少重少医少药。

多病百年身，

困苦残躯终老。

生早，生早，

晚个千年可好？

【致谢】感谢在内分泌见习期间为我提供了大量帮助的张化冰老师、王曦师兄和糖尿病患者祁X，让我从床旁学到了糖尿病诊治的一些皮毛。感谢对大病历进行了不厌其烦的指导的冷晓梅老师，允许我拖延大病历作业的书写而不务正业。最后，感谢王步高老师之前给予的教诲与启迪，犹记得老先生对杜甫晚年诗作水平下降的客观评价，想念老先生。

图13. 王步高先生（1947-2017）

【主要参考资料】

1.金启华，《杜甫诗论丛》，上海古籍出版社，1985

2.倦旅读客（浙江金华）（豆瓣），「豆瓣日记：杜甫年谱简编」系列，

https://www.douban.com/note/510551207/

3.弗洛（知乎），「不开心可能让你成为大诗人，也可能让你得糖尿病！」，

https://zhuanlan.zhihu.com/p/51991979

4.雨辰（知乎），「杜甫的另一种身份居然是药农？！」，

https://zhuanlan.zhihu.com/p/31819176

5.诗词学习网，「杜甫年谱简编增订」，

https://shicixuexi.com/46/3850/

6.「杜甫之死的警示」，

https://www.cdstm.cn/gallery/media/mkjx/kxys/201711/t20171127_647257.html

作者：清华大学医学实验班2013级 陈奕均

审阅：北京协和医院风湿免疫科 冷晓梅主任医师

北京协和医院内分泌科 王曦主治医师

编辑：光头稗子

质控：徐长卿根