检验结果相似,结局却完全不同,检验人该如何思考?

时间:2022-02-20 13:31:33   热度:37.1℃   作者:网络

向临床提供一份准确可靠的检验报告是每个检验师的责任和义务,但是在检验医学发展的今天,检验师不应该只是去保证检验结果的可靠性,更应当学会去解读检验报告数字背后隐藏的秘密,为临床医师诊断提供方向。临床工作中的你,会不会勇敢的向临床医师提出你的建议呢?

案例经过与分析

案例一

当你在工作中遇到以下两个生化报告你会怎么去思考?又会怎么去给临床建议呢?

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从上图左右两份报告中可以明显发现两位患者血钙(Ca)均极高,已达危急值,左侧患者血钙:3.88mmol/L,右侧患者血钙:4.38mmol/L,不同的是左侧报告中的患者除了高钙,还有碱性磷酸酶(Alp):172U/L升高,血磷(P):0.76mmol/L降低,结合患者为女性,56岁。 

分析建议:患者存在典型的高钙低磷,存在甲状旁腺功能亢进可能性较大,建议临床为患者加查甲状旁腺激素(PTH)。

临床加查PTH报告如下:

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报告显示患者PTH:83.20pg/mL,提示患者存在甲状旁腺功能亢进。由于PTH主要使破骨细胞的活性增强,促进骨吸收,加速骨基质的溶解,骨质破坏的同时成骨细胞也代偿性的活性加强,促进骨质修复,从而使参与成骨的Alp活性增强。

 右侧报告中患者存在高钙,乳酸脱氢酶(LDH):461U/L升高,α-羟丁酸(α-HBDH):395U/L,肾功能明显恶化,尿酸(UA)高达954μmol/L,血磷(P):1.27mmol/L处于参考区间内,肝功能仅提示轻度营养不良。那么患者极高的血钙是什么原因呢?升高的LDH和异常的肾损害又是什么原因导致的呢?

右侧报告中的患者男性,85岁,存在极高的血钙不能排外甲状旁腺亢进,LDH、α-HBDH升高,AST、CK处于参考区间内,可排除肌肉损伤、心机损伤,高达954μmol/L的尿酸,提示患者存在恶性病变,不排除可能有肿瘤。

分析建议:患者存在极高血钙,建议查PTH排除甲状旁腺功能亢进,患者为老年男性存在恶性疾病指标LDH升高,尿酸高达954μmol/L,建议查肿瘤标志物检测,必要时可行增强CT、PET-CT等的检查!

PTH报告结果如下:

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报告显示PTH:<5.29pg/mL,患者不仅PTH不升高,反而低于检测下限!

肿瘤标志物报告结果如下:

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肿瘤标志物报告结果显示:非小细胞肺癌相关抗原21-1(CY21-1):290.62μg/L升高,神经元特异性烯醇化酶(NSE):25.31μg/L升高,癌胚抗原(CEA):35.49μg/L升高,糖类抗原125(CA125):57.29kU/L升高,鳞状细胞癌抗议(SCCA):1.66μg/L升高,余项目均在参考区间内。众多肿瘤标志物的升高提示患者存在肿瘤的可能性较大!

查阅患者的全腹CT增强平扫结果如下:

骶骨左翼骨质破坏并软组织肿块形成,左侧肾上腺体部及外侧支小结节,考虑转移瘤可能性大,请结合临床及其它检查;2、腹主动脉旁、左侧腹股沟淋巴结肿大,考虑转移,左肾静脉受侵可能;右肾外后方结节:淋巴结?3、右肾多发结石,左肾细小结石;双肾囊肿;4、左侧输尿管双J管留置术后表现(双J管上端位于左侧输尿管上段,约平L2-3椎间隙水平),请结合临床;5、肝脏多发囊肿;肝右叶多发小结节影:转移?囊肿?必要时结合MRI检查;7、腰椎及骨盆骨质增生、骨质疏松,双侧股骨头退变囊肿,L2、L4椎体许莫氏结节,L4-5椎体相对缘终板炎;考虑T11椎体压缩性骨折。

上述检测检查结果提示患者存在肿瘤。遗憾的是,患者年事已高,家属拒绝进一步检查,故未能查清肿瘤的原发灶。

通过上述的检查表明,患者的高钙由于肿瘤侵犯了骨,引起了骨质破坏,导致骨钙释放,引起高钙;由于肿瘤侵犯肾脏,导致肾功能的恶化;在本次检测报告中,高达:954μmol/L尿酸与肾功异常关系不大,也与痛风无关,而是由于有核细胞更新快,嘌呤类物质代谢旺盛,侧面反应肿瘤的存在!也正是因为肿瘤侵犯骨质,骨钙的释放,导致血钙升高,从而负反馈的抑制甲状旁腺激素的分泌,导致甲状旁腺激素降低!

案例二

当你遇到以下两个生化报告你会怎么去思考?又会怎么去给临床建议呢?

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从上图左右两份报告若你作为审核的检验师,哪些信息会有助于你的思考或者判断,将会给与临床怎样的建议呢?

两份报告均存在LDH、α-HBDH、HCY的升高。左侧报告中主要异常结果:LDH:618U/L翻倍升高,α-HBDH:563U/L翻倍升高,β2微球蛋白(β2-mg):4.96mg/L升高,胆固醇(TC)2.25mmol/L偏低,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):0.63mmol/L偏低,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):1.01偏低,载脂蛋白AI和载脂蛋白B也偏低,同型半胱氨酸(Hcy):80.71μmol/L极度升高。这些项目组合在一起你会有怎样的发现?

在这些异常结果中,升高幅度最大的为Hcy,超过参考区间4倍,如此高的Hcy到底从何而来,体内的HCY是如何产生的呢?

从《生物化学与分子生物学》中这样写道:在甲硫氨酸循环有这样一个过程N5甲基四氢叶酸(N5-CH3-FH4)在N5甲基四氢叶酸转甲基酶的作用下使Hcy转变成甲硫氨酸,其辅酶是维生素B12,当体内维生素B12缺乏时,N5-CH3-FH4上的甲基不能转移给Hcy,就会影响甲硫氨酸的合成,同时也影响四氢叶酸的再升,使组织中四氢叶酸含量减少,导致核酸合成障碍[2]。意味着如果维生素B12缺乏,就会导致Hcy就会在体内蓄积,同时四氢叶酸减少,核酸合成障碍,引发巨幼细胞性贫血[2]。

分析建议:患者Hcy极度升高,不排除患者存在维生素B12缺乏引发叶酸不足,建议检测贫血标志物。患者血脂结果普遍偏低,考虑患者存在高代谢性疾病或营养不均。

临床查贫血标志物报告如下:

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贫血标志物报告显示患者叶酸:4.78nmol/L偏低。维生素B12:<50pg/mL低于检测下限!

查看患者血常规结果报告如下:

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患者血常规报告显示:RBC:1.41*10^12/L减少严重,HB:60g/L严重贫血,MCV:126fl提示红细胞体积增大。

后续临床医师为患者进行了骨髓穿刺检查,证实患者为巨幼细胞性贫血。 

患者为巨幼细胞性贫血,那么异常升高的LDH、β2-mg,普通偏低的血脂结果跟巨幼细胞性贫血有关系吗?

巨幼细胞性贫血患者存在原位溶血(也称无效红细胞生成,指幼红细胞由于分化、成熟障碍,在释入血循环之前已在骨髓原位被单核-巨噬细胞破坏。原位溶血实际上是一种特殊的血管外溶血。)由于存在原位溶血,导致细胞破坏相对增多,由于细胞内LDH的活性是细胞外的100倍,细胞内LDH释放导致血液中检测的LDH异常升高,本次检测并未发现胆红素升高,可能跟患者自身代偿有关。

由于贫血导致有核细胞增生活跃,从而存在于有核细胞上的β2-mg也相应增多,检测结果偏高,巨幼细胞性贫血由于造血原料缺乏,骨髓代偿性造血,又不断发生溶血消耗,进一步加重体内原料的丢失,引起脂类物质的减少,导致血脂检测结果的普遍偏低。

右侧报告中同样存在LDH、α-HBDH、Hcy升高,血脂检测结果均降低,不同的是右侧报告中还存在尿酸高达942μmol/L。那么右侧报告与左侧报告是否是同样疾病的患者呢?这样的报告,你又将会给临床什么样的建议呢? 

在临床工作中发现,大多数患者若Hcy>50μmol/L以上提示患者存在维生素B12的缺乏的可能性较大,本次Hcy为37.06μmol/L,不排除也存在维生素B12的缺乏,同时患者LDH升高,UA升高,提示患者体内存在有核细胞合成代谢旺盛,患者可能有恶性疾病的存在。 

分析建议:患者Hcy升高,不排除患者存在维生素B12缺乏引发叶酸不足,建议检测贫血标志物。血脂结果普遍偏低,LDH升高、UA升高,提示患者体内存在高代谢的消耗或营养不足的情况,建议做肿瘤标志物检测排除肿瘤引起的高代谢!

临床查贫血标志物结果如下:

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报告显示:铁蛋白Fer:>1500μg/L升高,叶酸和维生素B12处于参考区间内,促红细胞生成素(EPO):737.92mIU/L升高。提示患者叶酸和维生素B12能满足目前体内需求。报告中铁蛋白和EPO的异常升高又是什么原因呢?

调阅患者病例发现:半年前,患者因发热、咳嗽,就诊于外院,行骨穿检查后诊断为“急性淋巴细胞白血病”(未见报告)。患者拒绝化疗,予氟马替尼片、泼尼松片、输血等治疗后好转。出院后患者继续口服氟马替尼片治疗。2月前患者停用氟马替尼片,口服同类药物治疗(具体不详)后,因水肿不适遂自行停药。1月前,患者再次就诊于外院,再次予氟马替尼片治疗。半月前,患者无明显诱因出现活动后乏力、心慌,头痛,无呕血、黑便,无全身异常出血,现为求进一步诊治疗,就诊于我院,门诊以“急性淋巴细胞白血病”收入我科。

血常规报告如下:

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血常规涂片如下:

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镜下可见大量异常幼稚细胞,核仁明显。

患者由于患急性淋巴细胞白血病属恶性血液系统恶性肿瘤,肿瘤细胞喜欢以糖酵解的方式获得能量,糖酵解的过程需要大量的LDH催化,从而血清中LDH升高;肿瘤细胞更新快,嘌呤类物质代谢旺盛,导致UA升高,肿瘤细胞的大量生成占据了体内大量的营养,异常消耗性加强,导致血脂减少。

血清铁蛋白可作为肿瘤标志物,恶性肿瘤浸润和坏死,可以使铁蛋白释放增加,肿瘤细胞合成铁蛋白增多,同时清除能力降低,实体瘤、急性白血病、恶性淋巴瘤等铁蛋白往往>1000μg/L。由于过度贫血,而体内的肿瘤细胞合成旺盛,占据了主要资源,导致红系造血原料不足,引发EPO的代偿升高!

 患者目前叶酸和维生素B12虽处于参考区间内,但通过Hcy结果的提示患者目前虽处于代偿范围内,如果持续的补充不足,就可能会引发叶酸和维生素B12的缺乏。由于已经明确患者为血液系统肿瘤,故临床医师并未查该患者的肿瘤标志物。

总  结

临床工作中总会遇到很多看似相似的检测结果,但往往结局是不一样的。在检验科医师缺乏的现今,检验师们应当努力学会解读检验报告数字背后隐藏的秘密,传递检验报告对临床的重要性,为临床医师提供诊断方向使患者早日康复而努力!

专家点评

彭胡副主任技师点评: 

在临床检验工作中对检验项目进行深入细致地解读,不仅可以提高自身专业能力,还能为疾病的准确治疗、进展、疗效评估提供进一步的检测建议,从而逐步实现医学检验向检验医学转型。

参考文献

[1]尹一兵,倪培华.临床生物化学检验技术[M].第五版.北京:人民出版社,2016.

[2]周春燕,药立波.生物化学与分子生物学[M].第九版.北京:人民出版社,2018.

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