前 言

颗粒链菌属对营养要求苛刻，对于血平板上生长不良的链球菌，应考虑颗粒链菌属的可能，可加做卫星试验，或接种在添加半胱氨酸或盐酸毗邻醛的培养基中，以免漏诊或误诊。毗邻颗粒链菌为革兰氏阳性球菌，是人口咽部、生殖系统和肠道内的正常菌群，是一种条件致病菌，可引起感染性心内膜炎及其他疾病。颗粒链球菌引起心内膜炎时，病情恶化程度比其他链球菌更严重，因此无菌体液检出颗粒链菌属对临床诊断与治疗尤为重要。

案例经过

患者男性，49岁，于2020年8月27日入住本院。主诉间断发热10个月，10月前受凉后出现发热，体温37.8℃，伴头痛，全身肌肉酸痛，自服药物后退热，间隔2-3天再次出现发热。感染指标：超敏C反应蛋白44.71mg/L，WBC白细胞总数7.63×109/L，中性粒细胞比率87.9%，PCT 0.163ng/mL。

8月27日血培养一套阴性，9月2日血培养一套0.85天报阳，临床医师经验治疗选择莫西沙星口服，患者病情好转后出院，一月后再次发热，口服莫西沙星无效后二次入院，行血培养检查两套，平均报阳时间为1.38天，检出毗邻颗粒链菌，临床医师根据药敏结果及该菌耐药特性选择万古霉素治疗，好转后出院再无反复，两周后复查血培养阴性。

1.细菌培养：抽取报阳血培养瓶中液体，接种在哥伦比亚血平板和嗜血型巧克力平板上。35℃，5% CO2环境下培养48h后，哥伦比亚血平板上可见针尖大小的菌落，圆形透明，嗜血型巧克力平板未见细菌生长。

2.革兰染色：将48h培养物涂片、革兰染色，镜检可见革兰氏阳性球菌，卵圆形、成单或短链状排列。

3.细菌鉴定：用法国梅里埃公司VITEK2Compact系统GP鉴定卡鉴定为毗邻颗粒链菌，可信度为0.98。同时用美国BD公司MALDITOF仪对鉴定复核，鉴定为毗邻颗粒链菌。

4.药敏试验：使用哥伦比亚血平板和E-test条完成药敏试验，35℃空气环境孵育48小时。因哥伦比亚血平板并非该菌专用药敏培养基，故只报告MIC值，供临床参考。药敏试验：青霉素0.25 mg/L，氨苄西林8mg/L，红霉素4mg/L、克林霉素4mg/L、左旋氧氟沙星4 mg/L、万古霉素0.25 mg/L、头孢曲松0.5 mg/L，与谈涛等研究基本一致。

5.其他检验项目基本正常，C反应蛋白轻度增高，胸部CT提示：1.右肺中叶节段性肺不张；双侧肺野背部胸膜下、右肺中叶、左肺上叶下舌段炎症及纤维灶；2.双肺多发肺大泡、肺气肿。

案例分析

患者到第一次入院时已反复发热10个月，血液细菌培养检出菌为毗邻颗粒链菌。该菌药敏试验要求较高，实验室未常规开展，故只报告了菌名。实验室人员与临床医师沟通后提供解释性建议，临床医生根据经验使用莫西沙星口服治疗0.4g/日，治疗5天患者体温正常出院，出院后遵医嘱继续口服莫西沙星一周。

20天后再次发热，口服莫西沙星无效后入院，血液再次培养为毗邻颗粒链菌，完善药敏试验。临床医生根据上次治疗经过和该菌耐药性特点选择万古霉素治疗，疗程与剂量为9天、0.4g/q8h。患者体温正常后更换为阿莫西林克拉维酸钾继续治疗4天，1.2g/q8h，再未反复。出院后口服阿莫西林克拉维酸钾片1片/次，3次/日，服用两周。两周后复查血液细菌培养，结果为阴性患者再未出现发热。

案例总结

VITEK2Compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统中，GP板条鉴定菌种库中有该菌属，使用可鉴定该菌，但无对应的药敏板卡，需要替代方法，使用哥伦比亚血平板和E-test条完成药敏试验，35℃空气环境孵育24小时。因哥伦比亚血平板并非该菌专用药敏培养基，故只报告MIC值，供临床参考。

药敏试验结果：青霉素0.25 mg/L，氨苄西林8mg/L，红霉素4mg/L、克林霉素4mg/L、左旋氧氟沙星4 mg/L、万古霉素0.25 mg/L、头孢曲松0.5mg/L。据报道多数抗生素敏感但体内用药仍有约40.0％的患者治疗失败，患者第一次发热住院使用莫西沙星，开始疗效明显，体温正常20天后反复的原因：抗生素使用周期不足，剂量不够，细菌产生耐药性。第二次住院，行血培养、脑脊液检查排除脑膜炎。

血液培养检出与第一次相同的细菌，根据颗粒链菌属对青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、大环内酯类均可出现耐药，尚未发现对万古霉素耐药的菌株，治疗使用万古霉素效果明显，患者在未出现反复。该患者发病原因询问病史发病前劳累、受凉，引起机体免疫力下降．毗邻颗粒链菌感染入血，早期抗生素治疗剂量和治疗周期不足才导致患者发热迁延不愈，发热时间持续1年之久。对于实验室不易获得药敏试验结果时，万古霉素被视为一线的经验治疗选择。

专家点评

张碧莹 铜川市人民医院检验科主任 主任技师

新冠疫情让大家谈“热”色变.发热是疾病发生的重要信号，对诊断疾病。评价疗效和估计预后均有重要参考价值，同时发热也是机体抵抗疾病的一种防御反应。一定程度的发热能增强单核巨噬细胞系统的功能，促进淋巴细胞的转化，有利于抗体的形成，并能增强肝脏的解毒功能，这些防御反应均有利于机体消除各种致病因素。

发热看是一个简单的疾病，找到源头很好解决。找不见原因，无存下手。本病例中检验发挥了重要的作用，找到病原菌实现了临床治疗由经验到精准的转变，使病人快速康复。今后我们实验室要提高能力努力为发热找到“元凶”。