JAMA N:脑出血患者的癫痫预防

时间:2021-10-14 10:02:03   热度:37.1℃   作者:网络

急性症状性痫性发作(早期痫性发作,卒中后≤7天)是自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,sICH)的常见并发症。成人患者早期痫性发作的风险估计在10%到19%之间。早期痫性发作与更差的神经结局相关,包括晚期痫性发作(卒中后>7天)和癫痫。

sICH后是否需要预防痫性发作,指南建议和当前临床实践不一致,部分原因可能是缺乏高质量的临床试验。尽管潜在的安全性问题促使人们不要使用抗癫痫药物进行一级预防,但文献表明大约40%的美国sICH患者在痫性发作前接受了预防性左乙拉西坦。预防药物的持续时间也有很大差异,从短期策略到长期策略不等。痫性发作的风险决定了哪些患者可能从不同的预防策略中获益,是最关键的因素,因此,用于预测早期(例如2HELPS2B评分)和晚期(例如CAVE评分[皮质受累,年龄<65岁,sICH体积>10毫升,以及早期痫性发作])痫性发作的预测工具可以帮助医生做出治疗决定。然而,没有临床试验或前瞻性研究评估过sICH后各种策略的净效益。

2021年9月来自美国的Lidia M. V. R. Moura等在 JAMA Neurology 上公布了他们的研究结果,目的在于评价sICH患者的4种痫性发作预防策略中哪一种净获益最大。

该决策分析采用的模型模拟了以下4种常见情景:(1)一名60岁男性,较低早期(卒中后7天)(10%)和晚期(3.6%或9.8%)痫性发作风险以及短期(9%)和长期(30%)药物不良反应(ADR)的平均风险;(2)一名80岁女性,较低早期(10%)和晚期(3.6%或9.8%)痫性发作风险,较高短期(24%)和长期(80%)ADR风险;(3)一名55岁男性,较高早期(19%)和晚期(34.8%或46.2%)痫性发作风险,较低短期(9%)和长期(30%)ADR风险;(4)一名45岁女性,较高早期(19%)和晚期(34.8%或46.2%)痫性发作风险,较高短期(18%)和长期(60%)ARD风险。

包括以下4种抗癫痫药物策略:(1)保守策略,包括短期(7天)早期痫性发作二级预防和晚期痫性发作的长期治疗;(2)中级策略,包括早期痫性发作的长期二级预防或晚期痫性发作的治疗;(3) 积极策略,包括长期一级预防;(4)风险导向策略,包括低风险患者(2HELPS2B评分,0)早期痫性发作的短期二级预防,高风险患者(2HELPS2B评分,1)的短期一级预防,以及晚期痫性发作的长期二级治疗。

主要终点为质量-调整生命-年(QALY)。

对于情景1,风险导向策略(8.13 QALY)优于保守策略(8.08 QALY)、中级策略(8.07 QALY)和积极策略(7.88 QALY)。

对于情景2,保守策略(2.18 QALY)优于风险导向策略(2.17 QALY)、中级策略(2.09 QALY)和积极策略(1.15 QALY)。

对于情景3,积极策略(9.21 QALY)优于风险导向策略(8.98 QALY)、中级策略(8.93 QALY)和保守策略(8.77 QALY)。

对于情景4,风险导向策略(11.53 QALY)优于保守策略(11.23 QALY)、中级策略(10.93 QALY)和积极策略(8.08 QALY)。

敏感性分析表明,在大多数场景下,短期策略(保守策略和风险导向策略)是首选策略,而在大多数情况下,风险导向策略与替代策略相当或更好。

最终作者认为,该决策分析模型表明,短期(7天)预防在sICH后的长期治疗中占主导地位。对于所有sICH后的患者,应考虑采用2HELPS2B评分来指导临床决策,以决定是否开始早期痫性发作的短期一级预防和二级预防。

原始出处:

Felipe J. S. Jones, et al. Seizure Prophylaxis After Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. JAMA Neurol. 2021;78(9):1128-1136. doi:10.1001/jamaneurol.2021.2249.

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