舟骨骨折

时间:2023-06-03 20:53:32   热度:37.1℃   作者:网络

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术语

同义词

  • 舟状骨骨折

影像

一般特征

  • 最佳诊断依据

    • 平片皮质/小梁中断

    • 仅在1个方位图中可见

  • 部位

    • 结节(远端掌侧突出):约5%

    • 远端1/3:约10%

    • 腰部(1/3中):约70%

    • 近端1/3:约20%

  • 形态学

    • 横向或轻度倾斜

    • 通常不会粉碎或基本不移位

X线表现

  • 使用多方位图进行评估

    • 75%在后前位和旋斜位图可见

    • 25%在所有视图均可见

    • 2%~5%在初始成像时不可见

  • 标准体位:后前位,侧位,旋前斜位

  • 舟骨位:尺骨偏离后前位,突出骨折线显示

  • 握拳后前位:突出骨折线及相关韧带损伤

  • 侧位评估腕骨和远端桡尺关节对位

  • 桡偏后前位掩盖腰部和骨折线

    • 患者在桡偏时倾向于抓着手;应该中立或尺偏成像

  • 舟骨脂肪带消失,提示软组织肿胀,但非特异性

CT表现

  • 骨折显示好;骨折愈合的评估

  • 描述进行性骨折不愈合

    • 缺乏骨桥,平滑的皮质边缘

  • 平行舟骨长轴方向的矢状面薄层CT

MR表现

  • 急性骨折

    • T1:骨折线信号强度(SI)减低

    • 液体敏感序列:骨折线信号增高或减低;周围弥漫性骨髓水肿信号增高

  • 骨质血管分布(可用于确定疼痛性亚急性骨折的手术状况)

    • 非增强MR

      • 敏感度=36%,特异度=78%,准确度=68%

      • 液体敏感序列的初始信号降低表明缺血;±进展为骨坏死(ON)

    • 增强MR

      • 用于确定碎片的活性

      • 钆T1成像:动态或延迟

        • 延迟:敏感度=92%,特异度=92%

        • 动态:敏感度=83%,特异度=92%

        • 与增强前相比,T1信号增加,提示血管完整

        • 信号下降提示血管减少

        • 显著性随着脂肪抑制而增加

骨显像

  • 最初48小时后对骨折高敏感

  • 受滑膜炎、先前关节炎或损伤特异性的限制

推荐影像检查

  • 最佳影像方案

    • 标准X线片

    • 如果初始X线片是阴性但临床上可疑骨折,行MR检查

      • 增强MR可显示碎片活性

    • CT用于骨桥后续评估

  • 成像建议

    • 平片:标准体位;如果常规X线片显示阴性或已知鼻烟窝压痛,则添加舟骨位

    • CT和MR:与舟骨长轴平行的斜矢状成像

病理

一般特征

  • 病因

    • 最常见的:上肢伸展位跌倒

    • 强迫背屈+桡向偏斜使舟骨受力最大

  • 相关解剖学

    • 舟骨是近排和远排腕骨之间的桥梁

      • 舟骨损伤可能导致腕骨不稳定

    • 由于广泛的关节连接,舟骨表面大部分被软骨覆盖

    • 血管供应

      • 桡动脉背侧舟骨分支

        • 进人舟骨背侧韧带附着处

        • 供应血液总量的80%;特别是近端2/3的舟骨

      • 掌侧血管进人远端;供应20%的血管,特别是远端

      • 近端完全依赖于骨内血流

        • 延迟愈合或骨坏死的结果

    • 韧带附着

      • 舟月韧带

        • 完整:近端延伸(与月骨),而远端保持弯曲

      • 掌侧韧带在腰部骨折中起支点作用;加重舟骨内角

分期、分级和分类

  • Russe(1960):基于受伤机制

    • 水平倾斜(最大压力)

    • 横向(混合剪切/压力)

    • 垂直倾斜(剪切力最大:最不稳定)

  • 赫伯特(Herbert,1990):基于骨折稳定性

    • A:稳定,急性

    • B:不稳定,急性

    • C:延迟愈合

    • D:确定不愈合

临床问题

临床表现

  • 最常见的体征/症状

    • 鼻烟窝压痛

  • 其他体征/症状

    • 拇指轴向压痛

    • 舟骨结节远端疼痛

    • 运动结束时疼痛,尤其是屈曲和偏向桡侧运动时

人群分布特征

  • 年龄

    • 15~60岁

    • 青少年和青年运动员最常见

    • 远端1/3骨折在儿童中比成人更常见

  • 性别

    • 男>女

  • 流行病学

    • 占所有腕骨骨折的70%

    • 5%~12%合并其他骨折

转归和预后

  • 愈合

    • 如果及时治疗,90%愈合

    • 成像:X线和(或)CT上可见骨折线逐渐消失,通常伴有模糊硬化

    • 平均愈合时间:3~6个月(与血液供应有关)

    • 位置对愈合率有影响(非手术治疗)

      • 远端骨折:6-8周

      • 腰部骨折:8~12周

      • 近端骨折:12~24周

  • 延迟愈合

    • 4个月后骨不完全愈合

    • 由于固定不良;未能及时诊断/治疗

    • 影像:沿骨折线的透明度或圆形(囊性)局灶性透亮度表明移位

    • 仍然可以通过肉芽组织向内生长,最终骨性桥接来愈合

  • 不愈合

    • 6个月后未愈合;占5%~10%

    • 因素:>1mm移位,垂直斜或近端骨折,骨坏死,吸烟,相关韧带损伤

    • 影像:骨折线持续存在,边缘光滑、圆润,可见硬化边

    • T2WI  MR:↓SI=愈合组织或纤维愈合,↑SI=骨折缺损中的液体

    • 确定不愈合可能导致舟骨不愈合,晚期塌陷(SNAC)

      • 进行性腕关节炎和塌陷

        • 包括桡舟关节、舟头关节和头月关节

        • 桡月骨关节相对保留

      • 舟骨近端碎片作为月骨的延伸

      • 常并发腕骨背伸不稳(DISI)

  • 骨折畸形愈合

    • 驼背畸形:最常见的畸形愈合

      • 近端与邻近月骨背伸,而远端保持屈曲

      • 导致关节内角度增加>35°

  • 骨坏死

    • 所有舟骨骨折的15%~30%发展为骨坏死

    • 因素:腰部骨折;↑近端=↑风险

    • 影像:碎裂和塌陷;骨折周围的硬化可见于骨坏死成正常愈合

    • MR 成像:T1和液体敏感序列上的信号减低表明血管减少

    • 增强MR成像:无强化提示缺血

  • 临床并发症

    • 运动范围受限疼痛;握力下降;骨性关节炎

  • 相关异常

    • 三角骨骨折

    • 舟月骨分离

    • 月骨周围不稳定

    • 近排腕骨背伸不稳定

    • 头状骨剪切骨折

治疗

  • 石膏

    • 用于包括中/远端舟骨的稳定的,无移位骨折

  • 手术治疗

    • 用于不稳定,移位性骨折或延迟愈合,伴有症状性的畸形愈合/骨不连,骨坏死

    • 优势:快速,95%的愈合率

    • 如果有任何症状,现在有更多的医疗中心正在进行早期手术

诊断要点

关注点

  • 如果临床发现可疑

    • 可以用石膏固定2周;复查以确定骨折线是否在早期愈合过程中发生骨折边缘再吸收

    • 如果患者不能等待,请考虑MR

  • 直接行舟骨矢状CT扫描用于评估愈合情况

读片要点

  • 骨折可能仅在单个方位图像中明显注意桡偏后前位;骨折线模糊,吸收/囊性变化表明即将发生不愈合,但可能逆转

  • 最初可以看到近端密度增高,随着时间的推移溶解而无骨坏死

  • MR(即使增强扫描)在确定碎片活性方面不是100%准确

    • 不常规推荐增强扫描

    • 随着早期手术的增加,生存能力的评估不常受到质疑

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