病例资料

患者男性，81岁。

主诉：突发胸痛24小时。

现病史：24小时前活动后出现胸痛，位于心前区，胸痛性质不清，程度剧烈，持续无明显缓解，伴双上肢、肩背部放射，伴出汗、心悸，伴恶心、呕吐，呕吐3次，呕吐物为胃内容物。

无畏寒发热、呼吸困难，无头晕头痛，无意识障碍。到当地医院就诊，行心电图提示心肌梗死，转入我院进一步治疗。

既往史：高血压病史3年（具体不详），3年前曾行肝脏破裂修补术（具体不详）。

个人史：吸烟50年，草纸烟约1斤/月。不饮酒。

术前心电图：

急诊酶学：

急诊PCI过程感受

① 困难重重

② 安全下台

③ 事后冷汗

在手术台上初步印象

患者嗜睡，双眼紧闭，呼之能应；口唇发绀；桶状胸？四肢湿冷（后来摸桡动脉时证实）；平卧位时颈静脉怒张。

考虑：心源性休克？快速做完？上IABP？术中会不会发生心律失常？除颤仪是否备好？

困难1

患者右手打着硬针，需要拔除，再次左手建立静脉通道，为此，无论是医师还是护士，耽搁好一阵时间。

疑问：

① 是否以后可以胸痛中心联盟普及一些小常识？比如液体打在左手，尽量保持留置针。比如尽量完善18导联心电图等。

② 术前简单汇报查体：比如患者意识？皮温？肺上啰音、下肢水肿程度？

③ 既然有监护，如有可能，可以动态（出发前、下车时）拍照上传生命体征（BP、SpO₂、HR等）。

困难2

消毒需要患者配合保持右手举托，患者高龄、意识不佳，配合差，才消毒，又放下，又得重新消毒，极其不配合。

解决之法：

① 大声呵斥：手举起！手举起！

② 是否可以尝试，先快速消毒指尖，然后左手逮住患者指尖，右手快速消毒。

困难3

患者右手湿冷，桡动脉触不到。如果信心不足，不建议试针盲穿，直接换人。

上级医师尝试穿刺，皆无回血。果断更改路线，进攻股动脉。

困难4

翻开无菌铺单，右侧腹股沟有一个疝气，妈呀！转攻左侧股动脉。

困难5

股动脉穿刺成功，回血，送导丝、上鞘。J型导丝跟上，髂动脉发现一个类似“Ω”的弯，推拉造影管，谨慎通过，到达降主动脉，似乎又碰到一个类似“Ω”的弯，再次谨慎通过。

配图并非本例真实图片。

困难6

患者状况不佳，伴高龄、耳背等，相当不配合。此时患者病情恶化，血压下降（68/42mmHg），去甲肾上腺素升压，一阵呕吐，护士只好拿桶接着。吐完，患者又想小便，解完小便，又要解大便。碎碎念：躺着解不出啊……

解决之法：

① 呕吐时，保持患者头偏向一侧，避免窒息，让他吐吧。

② 血压低，去甲肾上腺素升压，可否用多巴胺？

③ 想解小便，让他解吧，不然呢？

④ 想解大便，让他解吧，不然呢？

注意：整个过程中，一边安慰患者，一边尽量稳住操作系统，在透视下，谨防指引管滑脱，前功尽弃。

困难7

因为前面有几个弯作怪，左冠好不容易勾住。

左冠脉头位。

左冠脉足位。

困难8

勾右冠脉时，同轴性差，多次尝试，勉强挂住。

勉强挂住，同轴不好，赶快进导丝。

困难9

不敢恋战，快速且艰难过导丝，导丝通过后，顺势旋转右冠脉，尽量同轴，为支架准备。

困难10

导丝送达，2.5×20mm球囊反复尝试不能通过，不敢恋战，立即更换1.5×10mm小球囊，顺利通过。

球囊预扩，血流不佳，大球囊再扩，仍然血流不佳。

解决：

一边外周升压，一边硝酸甘油2ml推注。

尝试植入支架。

造影提示血流较差，原因？

血流恢复，为何？

仿佛“王炸”一般最大的困难来了！

收CCU，接诊医师听诊心前区有杂音，结合患者情况，考虑：室间隔穿孔？急诊床旁彩超证实。

怎么会这样？下一步怎么办？

突然间觉得：之前那些所谓的困难对比起来那都不叫事了！

思考和讨论

① 本次罪犯血管是哪1根？或者是哪2根？如何结合心电图和造影结果综合推断？

② 患者右侧桡动脉不能触及、左侧股动脉迂曲条件下，如何选择指引管？

③ 术中无复流的处理方式？

④ 室间隔穿孔是在术前发生还是术后？

⑤ 如果在术前发生，如何尽早识别？

⑥ 如果术中发生，又怎么处理？