前言：肺部大的占位比肺小结节的诊断要难得多，一是因为肿块巨大，恶性则多不能观察等待要及时干预；二是患者的心理负担要比查出小结节大得多，无法安心随访或观察保守治疗。但又恰恰如果巨大肿块能够判断非恶性，避免手术的话，能挽救的必至少是整叶肺起步。意义要比那些即便恶性也能观察随访一段时间的肺小结节重大得多。前些日子又有一位患者，左下叶巨大占位。我们来分享下他前后三次问诊的历程。

第一次问诊：2023.11.9

病史信息：

影像展示：

2023年11月5日胸部CT：

病灶在左下叶，巨大。但它与胸壁间界限较清，没有侵犯影响胸壁。

下叶支气管内有堵住的感觉。病灶边缘光滑。

上图层面部分边缘较为毛糙。与胸壁间仍有间隙。

灶内有支气管可见，而且管壁显得较为规整，不像被肿瘤破坏的样子。

灶边缘区域支气管扩张明显，胸腔有弧形低密度影，且较为平整，像是积液的影像。

肺底阻塞性炎症？

纵隔窗见病灶与肺不张走行一致的样子。

较大层面是有膨胀性的。靠肺门部有钙化灶。与液性密度部分界限清楚。

灶内支气管通过时管壁并没有破坏，也未见显著扭曲。

靠肺下侧是炎性改变以及胸腔少量积液的表现。

上图也示胸腔少量积液。

增强扫描的图像巨大肿块像是肺不张的影像。伴有胸腔积液。

灶内有较多低密度区。

紫色箭头所指是不是灶内液性坏死区？

多灶低密度区。

胸腔积液与炎性表现

我的回复：

第二次问诊：2023年11月15日

提供气管镜报告与病理：

气管镜示左右主支气管多处隆起样新生物，右上叶开口及右上叶前段也有新生物；左下叶开口新生物堵塞气道，背段开口闭塞，基底段后段外压性狭窄。

病理示支气管粘膜急性与慢性炎伴钙化或骨化。

交流过程：

我的回复：

第三次问诊：2023年11月24号

复查影像展示：

左下支气管内仍有东西，但管壁没有破坏。肿块较前明显小了些。

左上叶占位伴胸腔积液的表现。

占位性病变已经明显小了许多，积液仍有。

支气管壁光滑，无破坏。

支气管较前次CT 时明显可见到部分多了。

到了此层基本上是积液了，伴有肺部炎性的改变。

几乎只有积液了。

灶内有钙化点，占位像不张的肺，胸腔有积液影。

肺不张伴积液。

占位缺乏膨胀性，没有破坏力。

左侧胸腔积液表现，局部少许肺不张表现。

我的回复：

感悟：

在肺小结节的诊断中病史与症状往往没有异常，主要靠影像表现来诊断。而在肺实性占位的诊疗过程中，病史与临床症状非常重要，特别是呼吸道感染的症状，包括咳嗽咳痰或发烧等均会有较强的指向感染性病变的可能性。当然也不是绝对的，有时肿瘤热也会，阻塞性炎症也有呼吸道症状。但当病灶很大时，若考虑肿瘤，一般应该有肿瘤指标的异常以及淋巴结肿大等其他表现。从这个病例当是，我们发现，气管镜检查发现新生物，甚至已经堵塞支气管，也并不就等同于是肿瘤。