什么是『毁损肺』? 一例毁损肺患者剖宫产术的麻醉管理

时间:2023-08-22 19:41:10   热度:37.1℃   作者:网络

01 病例再现

病史摘要


患者,女性,年龄28岁,身高157cm,体质量50kg,因“孕28周+3d伴咳嗽4d,喘息、气促6h”入院。

自诉有肺结核病史,曾行胸腔镜引流术,否认高血压病、冠心病及糖尿病等慢性病史,否认吸烟饮酒史。

入院前4d,患者无明显诱因出现咳嗽,偶有少许绿色粘液痰。6h前突感憋喘气促,遂于本院急诊就诊。

肺部CT检查结果示:肺气肿、右肺多发巨大肺大疱(较大的约84mm×100mm);双肺陈旧性结核、左肺毁损。

图片

图1 患者术前肺部CT结果

心脏彩超结果示:二尖瓣、三尖瓣少量返流,左室顺应性降低,EF56%。ECG结果示:窦性心动过速。

实验室检查结果示:白细胞计数14.33×109∕L、中性粒细胞计数12.54×109∕L、红细胞计数3.50×1012∕L、Hb107g∕L、ALT59.6U∕L、AST56.3U∕L、D⁃二聚体1.15μg∕mlFEU。

血气检查结果示:pH值7.34、PaCO251mmHg(1mmHg=0.133kPa)、PaO2117mmHg。

随即由急诊收入本院ICU治疗。术前诊断:毁损肺;孕28周+3d;社区获得性肺炎,重症。

术前诊疗

经多学科会诊,考虑患者目前氧合功能尚可,建议先控制肺部感染,改善肺功能,促进胎肺成熟,尽量延长孕周,提高新生儿生存率。

给予氧疗,改善患者心肺功能;予以激素、无创呼吸机改善憋喘症状;因D⁃二聚体浓度升高,常规予以抗凝治疗,及其他对症支持治疗。病情尚稳定。

次日中午患者间断出现腹痛不适,喘息、呼吸困难症状明显,可扪及不规则宫缩,胎心135次∕min。产科紧急会诊考虑先兆早产,家属及患者同意行剖宫产术。

术中管理

患者平车入室,呈坐位喘息貌,不能平卧,带氧气瓶鼻导管吸氧,SpO2 90%上下波动。立即给予面罩吸入纯氧,氧流量10L∕min,连接监测仪,SpO2可升至100%,心率130次∕min、血压140∕90mmHg、呼吸频率30次∕min。麻醉前中心静脉输注予甲强龙40mg平喘。桡动脉穿刺置管监测有创血压。术前血气结果示:pH值7.435、PaCO238.6mmHg、PaO298.1mmHg。

患者因手术当日上午使用过低分子肝素,且左肺毁损,右侧多发巨大肺大疱,医生与家属沟通后决定采用静脉麻醉+局部麻醉方式完成手术。

常规消毒铺巾,产科医生给予0.375%罗哌卡因+1%利多卡因(30ml)局部逐层浸润麻醉。同时麻醉医生缓慢静脉注射艾司氯胺酮25mg,切皮时无体动反应,达到理想麻醉效果。

手术开始8min后,顺利剖出一活胎女婴,有自主呼吸和哭声,断脐后新生儿1min Apgar评分:7分。胎儿因早产,肺部发育不完全,新生儿科随即行气管插管术辅助呼吸,转运至新生儿重症监护室继续治疗。

胎儿娩出后分2次追加25和5mg艾司氯胺酮。查产妇血气结果示:pH值7.205、PaCO267.7mmHg、PaO2410mmHg,其余指标未见明显异常。术中保留自主呼吸,间断手控辅助通气。手术时间72min,总出血量550ml,尿量150ml,输晶体液1000ml。患者全程处于镇静状态,术中SpO2维持94%~100%。

术后5min患者苏醒,呼之睁眼,可回答问题,并完成指令动作。术后安返ICU,复查血气结果示:pH值7.394、PaCO239.6mmHg、PaO2132mmHg、Hb89g∕L。

术后第10天患者伤口愈合良好出院。新生儿于重症监护室治疗观察1个月后痊愈出院。

02 相关讨论

损毁肺

『毁损肺』通常继发于肺结核,患者常伴有咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难等症状,可以出现一叶肺、一侧肺或多叶肺、整个肺功能丧失或肺结构破坏,属于结核病发展的严重阶段,是结核的重要传染源。长期炎症刺激,可引起肺组织广泛干酪性坏死、慢性纤维化。

由于瘢痕化和结缔组织的牵拉,容易形成支气管扩张,毁损状态下的肺组织内有多达109个微生物,从而引起反复感染。

由于毁损肺造成内部脉管系统受损,CD4+T和CD8+T细胞无法进入,导致人体免疫系统无法发挥作用。

麻醉方式选择

该患者妊娠月份不足,胎儿发育不全,易患早产儿相关性肺部疾病。麻醉方式的选择及保证胎儿存活就显得尤为重要。

对于大多数剖宫产术而言,『椎管内麻醉』是首选的麻醉方式,相较于全身麻醉,该方式具有减少反流误吸、避免麻醉镇痛药对于胎儿的影响等优势。妊娠会增加困难气道的风险,导致气管插管失败所致的低氧血症,椎管内麻醉很好地避免了这一点。

但该患者由于喘息长期卧床,术前实验室检查结果提示D⁃二聚体浓度升高,故常规给予低分子肝素抗凝至手术当日。2011年《椎管内阻滞并发症防治专家共识》明确指出,为避免椎管内血肿的风险加大,在停用低分子肝素12h内,不建议使用椎管内麻醉。

患者术前肺部CT结果提示多发巨大肺大疱,全麻气管插管正压通气过程中极易导致肺大疱破裂造成气胸,且术后不易拔除气管导管,长时间有创通气也会进一步加重肺部感染。

因此选择静脉麻醉+局部麻醉下完成手术。

麻醉药物选择

该患者左肺完全毁损伴右肺多发巨大肺大疱,近期肺部感染加重喘息症状,术前无法配合肺功能检查。慢性炎症的持续刺激导致支气管狭窄、破坏,引起阻塞性肺通气功能障碍。由于纤维组织的增生,使肺组织顺应性降低,导致限制性通气功能障碍。所以在静脉麻醉药品的选择上应尽量避免对呼吸功能的影响。

『艾司氯胺酮』是氯胺酮的右旋拆分体,具有意识消失、镇痛和遗忘的三重作用。主要通过阻断『NM⁃DA受体』,从而使神经元活动减弱,产生麻醉和镇痛作用。艾司氯胺酮对NMDA受体和μ受体的亲和力是传统消旋氯胺酮的2倍,达到相同麻醉镇痛效果的用量仅是后者的1∕2。此外艾司氯胺酮对呼吸抑制作用较轻,苏醒更快,精神方面不良反应更少。目前已广泛应用于麻醉、镇痛、抗抑郁、抗炎等方面。

2020年版《中国麻醉学指南与专家共识》中明确推荐了艾司氯胺酮用于产科麻醉,其优势在于对新生儿影响小,可维持产妇的循环平稳,可舒张支气管,不会引起组胺释放,推荐剂量为0.25~0.50mg∕kg。此例患者诱导时给予艾司氯胺酮0.5mg∕kg,在推荐剂量范围内,不会对新生儿产生呼吸抑制,对患者的呼吸抑制作用同样轻微。『丙泊酚』虽然起效速度快,代谢速度快,但其具有较强的呼吸及循环功能抑制作用。

『瑞芬太尼』是纯粹的μ受体激动药,也会产生呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。二者合用时对呼吸功能抑制作用更明显。

术中患者一直保留自主呼吸,虽然在胎儿娩出后有短期的二氧化碳蓄积,但有研究表明,对于妊娠期哮喘发作的患者,允许性高碳酸血症是有争议的,但临床上却无法避免。对于该患者而言稍高于正常值的PaCO2对其毁损肺的远期预后来说可能更有益。而维持PaCO2在何种范围还需要更多的临床证据。

综上所述,妊娠合并毁损肺和多发巨大肺大疱的患者行剖宫产术,选择合适的麻醉方式和麻醉药品尤为重要,术中更要时刻关注患者生命体征变化,并及时做出正确处理,选择个体化治疗方案,以保证母婴安全。

参考文献

缪子豪,朱轶,徐木,王泽仁,严虹.毁损肺患者剖宫产术麻醉处理1例[J].中华麻醉学杂志,2023,43(4):499-500.

上一篇: 臀上皮神经卡压综合征的针刀治疗

下一篇: 手术技巧|“7线8结”法固定反肩置换中的...


 本站广告