再平常不过的操作你真的了解吗?——《低分子肝素皮下注射操作的最佳证据总结》

时间:2023-04-10 20:09:31   热度:37.1℃   作者:网络

导语:

临床工作中您是否遇到注射过低分子肝素部位,比如腹部、上臂,出现了瘀斑、硬结、血肿、等情况呢?是否对注射部位、注射速度、注射角度以及注射后要不要按压等这些问题存在过疑问呢?比如护士A说:“注射后不需要按压”,护士B说:“注射后需按压到不出血即可”,那么低分子肝素注射方法到底怎么样是对的呢?

下面对《低分子肝素皮下注射操作的最佳证据总结》进行学习。

与普通肝素相比,低分子肝素的吸收速度更慢、更稳定,生物利用度更高,是唯一能皮下注射、高效且安全的抗凝剂。

皮下注射时,低分子肝素可在注射部位聚集,引起瘀斑、硬结、血肿、严重出血等并发症,其发生率依次为53.6%、33.8%、23.0%、1.8%,会显著降低患者的用药依从性,影响抗凝治疗效果。

研究表明,低分子肝素皮下注射并发症的发生与注射部位、注射速度、注射角度、注射后是否冷敷等多种因素相关。规范皮下注射操作可降低相关并发症的发生率。

2019年国内发表了“抗凝剂皮下注射护理规范专家共识”,2021年澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心发布了“皮下注射技术报告”。然而,以上文献均未聚焦低分子肝素皮下注射的操作步骤和细节,难以较好地指导临床实践。

因此,湖南省儿童医院心血管内科宋青青等专家通过系统的文献检索,提炼并汇总低分子肝素皮下注射操作相关证据,旨在规范护理人员的操作流程,保障注射安全,降低并发症的发生率。

证据提取:

由2名研究者(第1、2作者)独立提取证据,并与其他循证小组成员一起进行翻译、校对及整合。根据以下原则进行证据整合。因前者来自1篇系统评价,发表时间为2021年,后者来源于1篇专家共识,发表时间为2019年,故优先选择前者。

①当证据内容一致时,优先选择符合专业表达且通俗易懂的证据。如“腹壁注射时,协助患者取屈膝仰卧位,嘱其放松腹部”和“建议患者在用药期间躺下 ”,优先选择前者。

②当证据内容互补时,根据证据的逻辑关系进行合并。如“对于儿童和消瘦患者,尽可能选择短型针头 ”,“皮下注射时,建议使用可伸缩固定针”及“无论在腹壁侧面或正面注射时,都应使用5~6 mm的短针”,优先选择将其合并。

③当证据存在分歧时,遵循循证证据、高质量证据、最新发表证据优先的原则。如“推荐皮下慢速注射低分子肝素,持续匀速注射时间≥20 s”、“持续匀速注射10s,注射后停留10s,再快速拔针”。

证据分为1~5级,1级为最高级别,5级为最低级别。

最佳证据汇总:

最终纳入9篇,其中证据总结2篇、系统评价5篇、专家共识2篇。从注射前准备、注射中规范、注射后处置3个方面总结出12条最佳证据。

1.注射前准备

1.1 注射频率:低分子肝素皮下注射时,每天给药1次与每天给药2次同样安全、有效,建议每天给药1次,以提高患者的注射依从性。(证据等级1)

1.2 注射器的选择:建议使用针头长度为5~6mm的短型固定针,以避免针头过长刺穿血管或误入肌层。(证据等级1)

1.3 注射体位:腹壁注射时,协助患者取屈膝仰卧位,嘱其放松腹部;上臂注射时,协助患者取平卧位或坐位,取坐位时,嘱患者上臂外展,与躯体成90°,放松上臂肌肉。(证据等级1)

1.4 注射部位的选择

    1.4.1 腹部皮下组织较厚、注射面积大、药物吸收快、神经纤维较少,是低分子肝素皮下注射的首选部位。在腹部进行皮下注射可降低药物外渗的风险,减轻患者疼痛。

    1.4.2 避开有破损、瘀斑、瘢痕、硬结、色素沉着、水肿、溃疡、感染等迹象的部位。

    1.4.3 腹部注射区域:以脐为中心向左右各延伸10cm,避开脐周2cm范围内。

    1.4.4 避免在同一部位重复注射,2个注射点的距离至少为2cm或一横指,以预防低分子肝素聚集产生血肿或皮下脂肪积聚产生硬结

    1.4.5 建议有规律地轮换注射部位,推荐使用表盘轮换法,按顺时针、对角线轮换注射点,以减少药物聚集,减轻疼痛,预防瘢痕形成、组织硬化。(证据等级1)

2.注射中规范

2.1 建议采用预充式针剂或“气锁”技术注射,即针筒内保留少量空气,注射前不排气,针尖朝下,将针筒内的空气轻弹至药液上方,然后进行注射,以保证低分子肝素的注射剂量准确,且注入皮下的少量空气可形成“气锁”结构,能有效预防药物溢出或外渗。(证据等级2)

2.2 推荐使用捏皮技术注射,即左手拇指、示指相距5~6 cm,提捏患者皮肤成一皱褶,将皮肤褶皱从下方的肌肉层拉起,整个注射过程中,均应保持皮肤褶皱不放松。(证据等级2)

2.3进针角度:右手持注射器以执笔姿势,于皱褶最高点垂直穿刺进针。(证据等级2)

2.4 因注射时左手全程提捏皮肤,右手垂直进针,抽回血操作困难,且容易导致针尖移位,加重组织损伤,故注射前不宜抽回血。(证据等级2)

2.5 注射速度:推荐皮下慢速注射低分子肝素,持续匀速注射时间≥20 s,以缓解注射点疼痛、促进药物吸收,减少皮下出血和硬结的发生。(证据等级5)

3.注射后处置

3.1 拔针后无需按压,但若注射点有出血或渗液,应以穿刺点为中心,垂直向下按压3~5 min。(证据等级1)

3.2 为避免药物渗漏,拔针后禁忌热敷、理疗、按摩等。(证据等级1)

3.3 建议皮下注射低分子肝素前后,对注射部位进行冷敷3~5min,通过冷敷可收缩小动脉,减少血流量,降低毛细血管通透性和代谢速度,预防瘀斑,减轻疼痛。(证据等级1)

注:检索策略及文献纳入与排除标准本文略,对文献感兴趣的老师可以根据参考文献查阅全文内容。

 

参考文献:

宋青青,罗方伶,唐倩,黄娟,谢鑑辉,顾莺,罗听薇,朱丽辉.低分子肝素皮下注射操作的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2023,58(2):232-237.

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