前言：

鉴于国内有时强调保护性医疗以及医疗纠纷高发的现实，查出来肺部病变考虑是肺癌，医生往往不说是癌，也不说不是癌，反正告诉病人切了化验才知道，开不开由你自己。当然也有的医生是心里没底，到底是不是癌，他自己也下不了决心判断，这种情况也是有的。今天分享的这位结友是外地一位某中医院胸外科同道介绍病人来杭州找我看的。结友说查出肺结节已经七个多月了，前后看了6位专家，都告诉她是肺结节，没有人说是肺癌，我想肯定有些医生是考虑肺癌，但不明说。来找我后，我告诉她基本上考虑是早期肺癌，建议再做下靶扫描，会更清楚显示细节信息。靶扫描后我和她说，90-95%是肺癌，建议尽快手术治疗。结友当场办理住院手续，术后证实确实是浸润性腺癌！

病史信息：

发现右上肺结节七月余，当时检查医院考虑炎性病变可能。不过呼吸道症状并不明显。

影像展示与分析：

先看非薄层影像：

病灶位于右上叶，邻近胸膜，混合密度，有血管穿行，整体轮廓较清。

病灶内部有多发小空泡征，像蜂窝状。表面有浅分叶征。

有小血管进入病灶。胸膜间隙消失。

有轻微胸膜牵拉以及血管进入病灶。

再看薄层影像：

病灶有实性成分，但不致密，收缩力不强，有小血管进入。

病灶边缘少许磨玻璃成分。灶内实性成分较多，但不致密。轮廓与边界较清。

表现不平，部分边缘有细毛刺征。

病灶内部有空泡征，边缘有磨玻璃成分，整体轮廓清，胸膜略有牵拉，部分边缘有毛刺征。

上图也显示空泡、磨玻璃、胸膜增厚牵拉以及实性成分。

上图像蜂窝状，小空泡多处与磨玻璃成分共存。

上图边缘显得缺乏膨胀性，灶内多发小空泡。

有微小血管进入。边缘显得毛糙。

病灶感觉略糊。

胸膜牵拉以及血管进入。

再看靶扫描的影像：

靶扫描显示了非常典型恶性的影像特征：混合磨玻璃密度，边缘区磨玻璃成分，灶内实性成分杂乱，表现浅分叶，灶内空泡征、微血管进入以及边缘毛刺征，整体轮廓较清。胸膜间隙消失。

上图显示明显多支血管进入以及灶内多发空泡征，密度杂乱不均，整体轮廓清。

上图也是典型的恶性，表面边缘不平、磨玻璃成分可见、灶内空泡、血管进入以及整体密度杂乱。总体感觉混合磨玻璃密度杂乱，而且有一定的收缩力，并有血管进入与毛刺。

冠状位显示明显的毛刺征与灶内血管，表面分叶，实性成分明显，细支气管扩张。很典型的浸润性腺癌表现。

上图显示了非常典型的分叶征以及混合磨玻璃密度，这种轮廓清的混合磨玻璃结节，又有分叶以及灶内实性成分边缘不清，并伴细支气管牵拉扩张，还有血管穿行与细毛刺征的，太典型了！

混乱密度与间隙消失。

混合磨玻璃密度伴灶内支气管扩张形成空泡。表面不平，虽瘤肺边界感觉不是那么清楚，但整体轮廓仍是清的。

矢状位见病灶有明显异常增粗的血管进入，还多支。灶内密度不均杂乱。

影像判断：

如果仅看非薄层的CT，感觉有的层面或许炎性也可这样；但看了薄层CT后明显是要倾向肺癌的诊断的；再看了靶扫描重建图像，必是浸润性腺癌了，大概是腺泡为主伴部分贴壁亚型。混合磨玻璃病灶，密度杂乱不均，整体轮廓清，边缘分叶及毛刺、血管进入与灶内血管穿行，加上灶内细支气管扩张空泡、胸膜间隙消失，整体有一定的收缩力，还有比这更为典型的表现为混合磨玻璃结节的浸润性腺癌表现吗？必得尽早手术治疗。

最后结果：

病灶在肺边缘部位，年纪不大。切肺叶实在是可惜。所以术前与结友交流，考虑单孔胸腔镜下手术，先楔形切除送病灶，如果病理报含高危亚型而没有贴壁成分，则进一步切上叶并清扫淋巴结；如果不含高危亚型，并有贴壁（这种可能性大些），则淋巴结采样，不进一步切肺叶。并陈明这样做的利弊（可点击阅读：个人观点（2023.7.10）：单孔胸腔镜下楔形切除加淋巴结采样是大部分早期肺癌该首选的手术方式）。最后患方选择若无高危亚型则不进一步切肺叶。

上图是标本外面观

上图是标本剖面观

术中快速切片示：浸润性腺癌，腺泡及贴壁型。没有说含高危亚型。

常规病理出来，也是浸润性腺癌，其中腺泡型占60%，贴壁型占40%，未见气腔播散，也无脉管癌栓或胸膜侵犯，切缘阴性。

淋巴结采样N1之第10组阴性；N2之第2、4组，第7组、第8组、第9组均阴性。

感悟：

我想此例的肺结节有多达6位专家看过，肯定有些是认为考虑肺癌的，但基于不同的原因不对病人直接说是肺癌。但这时候患者容易抱有侥幸心理，认为医生只说是结节，没说是癌症，从而放松警惕，延误治疗。当然我们运用靶扫描技术重建也更清楚显示了细节信息。较原来的平扫更有信心做出肺癌的判断。我想提醒大家：肺磨玻璃结节或混合磨玻璃结节做薄层CT或最好是靶扫描能提供更多影像细节信息，而增强CT或PET-CT并无太大价值，但许多医院动不动建议患者做增强或PET检查，这要在实性结节中意义才大点。