放射学诊断报告书写规范(消化系统)

时间:2022-12-06 21:00:05   热度:37.1℃   作者:网络

医学影像诊断报告的书写有一定的规范和要求,每一个影像科医生都应该学习和掌握,从今天起,小编将和大家一起学习普通放射学诊断报告的书写规范。

第三部分 消化系统

一、 正常消化道造影

1 正常食道造影

胸透:心肺膈未见异常。

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

2 正常全消化道造影

胸透:心肺膈未见异常。

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

胃:呈鱼钩形,轮廓光整,未见龛影,粘膜规则,未见破坏。胃小区大小正常,形态完整。胃内潴留液无增多,蠕动如常。幽门开放良好。

十二指肠:球三角形,形态规则,未见龛影,无激惹,十二指肠环不大,无压迹,蠕动如常,造影剂通过顺利。

小肠:分布正常,活动度良好,未见粘连,空回肠粘膜规则,未见狭窄。造影剂通过顺利,回盲部结构清晰,未见病变。

点片( )张证实透视所见。

二、 食管病变

1 食管静脉曲张

胸透:心肺膈未见异常

食道:走行正常,管壁柔软,粘膜增粗、紊乱,可见中下段食管有许多圆形及颗粒状小充盈缺损,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

点片( )张证实透视所见。

2 食管憩室

胸透:心肺膈未见异常。

食道:走行正常,管壁柔软,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。食道中段侧壁可见一囊状影突出与腔外,约( )CM大小,边缘光滑,形态可变。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

点片( )张证实透视所见。

3 贲门失迟缓症

胸透:心肺膈未见异常

食道:贲门呈“鸟嘴样”狭窄(萝卜根状),边缘光整,管壁和粘膜未见破坏,狭窄以上食道明显扩张,有少量造影剂间歇能过,余示见异常。

点片两张证实透视所见。

4 食管裂孔疝

胸透:心肺膈未见异常。

食道:走行正常,管壁柔软、光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态消失,左侧膈上显示一约( )大小疝囊影,内有粗大弯曲及覃状粘膜皱襞,下方有较宽胃粘膜通过裂孔与胃相连。

点片( )张证实透视所见。

5 食道前庭功能紊乱

胸透:心肺膈未见异常。

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,食道下段前庭段扩张受限,钡剂通过受阻,并可见第三收缩波,贲门形态完整,开放良好。

点片( )张证实透视所见。

6 食道——胃吻合中轻度狭窄

胸透:心肺膈未见异常。

贲门癌术后复查,本次造影示:吻合轻度狭窄,最窄处约为( )CM,钡剂通过受阻,并有轻度胃食道反流,未见粘膜及其他肿瘤复发征象,残胃形态规则,十二指肠未见异常。

点片( )张证实透视所见。

7 食管癌

胸透:心肺膈未见异常

食管:食管上段局限性狭窄(充盈缺损),病变长约( )CM,病变局部管壁僵硬,蠕动消失,钡剂通过受阻,贲门形态完整,开放良好。

点片( )张证实透视所见。

8 贲门癌伴胃炎

胸透:心肺膈未见异常。

食管:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门线消失,贲门部位可见粘膜破坏,中断,壁僵便,局部蠕动消失,扩张受限,造影剂通过受阻,病变浸及食道下段和胃底及小弯侧,胃后壁粘膜迂曲紊乱,未见龛影及充盈缺损。

点片( )张证实透视所见。

三、 胃部病变

1 慢性胃炎

胸透:心肺膈未见异常

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

胃:呈角钩形,轮廓光整,未见龛影,粘膜增粗走行紊乱,胃小区增大,形态不规则。胃内潴留液无增多,蠕动如常。幽门开放良好。

十二指肠:球呈三角形,形态规则,未见龛影,无激惹,十二指肠环不大,无压迹,蠕动如常,造影剂通过顺利。

点片( )张证实透视所见。

2 胃底憩室

胸透:心肺膈未见常。

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整粗,开放良好。

胃:呈角钩形,轮廓光整,未见龛影,胃底贲门区后壁见一突出于胃腔外约( )X( )CM大小椭圆形囊袋状影,边缘整齐光滑,其内充钡,可见液平,并可见有粘膜皱襞伸入其中。胃内潴留液无增多,嚅动如常。幽门开放良好。

十二指肠:球呈三角形,形态规则,未见龛影,无激惹,十二指肠环不大,无压迹,蠕动如常,造影剂通过顺利。

点片( )张证实透视所见。

3 慢性胃窦炎

胸透:心肺膈未见异常

食道走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

胃:呈角钩形,轮廓光整,未见龛影,胃窦狭窄,窦部粘膜皱襞增粗,紊乱呈弹簧状纵横交错排列,窦壁柔软轮廓呈粗锯齿改变,狭窄胃窦与近端正常胃段移行过渡、无陡峭改变,狭窄胃窦与近端正常胃段移行过渡、无陡峭改变。胃小区大小正常,形态完整。胃内潴留液无增多,蠕动如常。幽门开放良好。

十二指肠:球呈三角形,形态规则,未见龛影,无激惹,十二指肠环不大,无压迹,蠕动如常,造影剂通过顺利。

点片( )张证实透视所见。

4 胃溃疡

胸透:心肺膈未见异常。

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

胃:呈鱼钩形,胃体小弯侧可见一钡斑,周围可见粘膜集中,粘膜能到达龛影口部,胃壁柔软、切线位龛影位于腔外龛影边缘光整,大小约( ),上部稍窄,胃其他部位未见异常。胃内潴留液无增多,蠕动如常。幽门开放良好。

十二指肠:球呈三角形,形态规则,未见龛影,无激惹,十二指肠环不大,无压迹,蠕动如常,造影剂通过顺利。

小肠:分布正常,活动度良好,未见粘连,空回肠粘膜规则,未见狭窄。造影剂通过顺利,回盲部结构清晰,未见病变。

点片( )张证实透见。

5 胃穿透性溃疡

胸透:心肺膈未见异常

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

胃:呈鱼钩形,胃体小弯侧可见一约( )X( )CM大小囊带状结构影,轮廓欠光整,其内阴影显示三层征象,无粘膜皱襞结构影,口部较狭窄,周围可见范围较大的透明带,粘膜皱襞向口部纠集,其上方可见一小乳头状龛影,呈现“项圈征”。胃其他部位未见异常。胃内潴留液无增多,蠕动如常。幽门开放良好。

十二指肠:球呈三角形,形态规则,未见龛影,无激惹,十二指肠环不大,无压迹,蠕动如常,造影剂通过顺利。

小肠:分布正常,活动度良好,未见粘连,空回肠粘膜规则,未见狭窄。造影剂通过顺利,回盲部结构清晰,未见病变。

点片( )张证实透视所见。

6 胃癌

胸透:心肺膈未见异常

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

胃:呈鱼钩形,胃体小弯侧可见局限性粘膜破坏区,局部胃壁僵硬,蠕动消失,与周围正常胃壁分界明显,胃其他部位未见异常。胃内潴留液无增多,蠕动如常。幽门开放良好。

小肠:分布正常,活动度良好,未见粘连,空回肠粘膜规则,未见狭窄。造影剂通过顺利,回盲部结构清晰,未见病变。

点片( )张证实透视所见。

7 溃疡型胃癌

胸透:心肺膈未见异常

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

胃:呈鱼钩形,胃体小弯侧腔见一不规则盘状龛影,龛影周围显示有不规则透亮环提,其内可见“指压征”和“裂隙征”。胃其他部位未见异常。胃内潴留液无增多,蠕动如常。幽门开放良好。

十二指肠:球呈三角形,形态规则,未见龛影,无激惹,十二指肠环不大,无压迹,蠕动如常,造影剂通过顺利。

小肠:分布正常,活动度良好,未见粘连,空回肠粘膜规则,未见狭窄。造影剂通过顺利,回盲部结构清晰,未见病变。

点片( )张证实透视所见。

8 胃窦癌

胸透:心肺膈未见异常

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

胃:呈角钩形,胃窦狭窄,窦大弯侧见范围较广不规则则充盈缺损,呈现“肩胛征”,胃窦粘膜皱襞破坏紊乱,窦壁粗糙僵硬。胃其他部位未见异常。胃内潴留液无增多,蠕动如常。幽门开放良好。

十二指肠:球呈三角形,形态规则,未见龛影,无激惹,十二指肠环不大,无压迹,蠕动如常,造影剂通过顺利。

小肠:分布正常,活动度良好,未见粘连,空回肠粘膜规则,未见狭窄。造影剂通过顺利,回盲部结构清晰,未见病变。

点片( )张证实透视所见。

9 残胃癌

胸透:心肺膈未见异常

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

胃:呈鱼钩形,残胃吻合部大弯侧不规则残缺,大小弯侧胃壁均显示粗糙僵硬,吻合口狭窄、粘膜皱襞不规则紊乱、钡剂通过缓慢。胃其他部位未见异常。胃内潴留液无增多,蠕动如常。幽门开良好。

十二指肠:球呈三角形,形态规则,未见龛影,无激惹,十二指肠环不大,无压迹,蠕动如常,造影剂通过顺利。

肠:分布正常,活动度良好,未见粘连,空回肠粘膜规则,未见狭窄。造影剂通过顺利,回盲部结构清晰,未见病变。

点片( )张证实透视所见。

10 胃粘膜脱垂

胸透:心肺膈未见异常

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

胃:呈鱼钩形,轮廓光整,粘膜不规则,未见破坏,胃小区大小不一、形态不规则,胃内潴留液增多,蠕动如常,幽门开放良好,幽门管增宽,可见胃粘膜通过。

十二指肠:球呈三角形,形态规则,未见龛影,无激惹,十二指肠环不大,无压迹,蠕动如常,造影剂通过顺利,回盲部结构清晰,未见病变。

点片( )张证实透视所见。

11 胃石形成

胸透:心肺膈未见异常

食道:走行正常,管壁柔软,光滑粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

胃:呈鱼钩形,轮廓光整,未见龛影,粘膜规则,未见破坏。胃内可见一巨大充盈缺损,位置可随体位变化而改变。胃小区大小不一,形态不规则,胃内潴留液增多,蠕动如常,幽门开放良好。

十二指肠:球呈三角形,形态规则,形态规则,未见龛影,无激惹,十二指肠环不大,无压迹,蠕动如常,造影剂通过顺利。

小肠:分布正常,活动度良好,未见粘连,空回肠粘膜规则,未见狭窄。造影剂通过顺利,回盲部结构清晰,未见病变。

点片( )张证实透视所见。

12 幽门梗阻

胸透:心肺膈未见异常

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

胃:胃内大量食物残渣和气体,胃腔扩张,胃蠕动减弱,造影剂与食物残渣相混合,胃内微细结构显示不清。幽门部位扩张稍受限。十二指肠:内有少量造影剂注入,不能清楚显示。

点片( )张证实透视所见。

四、 十二指肠病变

1 十二指肠球部溃疡

胸透:心肺膈未见异常。

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门开态完整,开放良好。

胃:呈鱼钩形,轮廓光整,未见龛影,粘膜规则,未见破坏,胃小区大小正常,形态完整。胃内潴留液无增多,蠕动如常。幽门开放良好。

十二指肠:球部前壁见一约( )X( )CM大小龛影,周围显示有柔软的透光区,粘膜皱襞呈车辐状向龛影纠集,球部大弯侧有切迹样凹陷。十二指肠环不大,无压迹,蠕动如常,造影剂通过顺利。

小肠:分布正常,活动度良好,未见粘连,空回肠粘膜规则,未见狭窄。造影剂通过顺利,回盲部结构清晰,未见病变。

点片( )张证实透视所见。

2 十二指肠憩室

胸透:心肺膈未见异常。

食道:走行正常,管襞柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

十二指肠:球呈三角形,形态规则,未见龛影,无激惹,十二指肠X部见一突出于肠腔外,并有狭颈与肠腔相连之囊带状影,其内见有粘膜皱襞影。十二指肠环不大,无压迹,蠕动如常,造影剂通过顺利。

小肠:分布正常,活动度良好,未见粘连,空回肠粘膜规则,未见狭窄。造影剂通过顺利,回盲部结构清晰,未见病变。

点片( )张证实透视所见。

3 十二指肠癌

胸透:心肺膈未见异常。

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

十二指肠:十二指肠降部凹面见一不规则分叶状充盈缺损,充盈缺损区粘膜皱襞破坏、消失,周围粘膜皱襞不规则、紊乱,肠壁粗糙、僵硬,钡剂通过不畅。

小肠:分布正常,活动度良好,未见粘连,空回肠粘膜规则,未见狭窄。造影剂通过顺利,回盲部结构清晰,未见病变。

点片( )张证实透视所见。

4 十二指肠淤滞症

胸透:心肺膈未见异常。

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见龛影,粘膜规则,未见破坏。胃小区大小正常,形态完整。胃内潴留液无增多,蠕动如常。幽门开放良好。

十二指肠:球呈三角形,形态规则,未见龛影,无激惹,十二指环水大,与水平部可见“笔杆征”,并可见逆蠕动,造影剂轻度受阻。

小肠:分布正常,活动度良好,未见粘连,空回肠粘膜规则,未见狭窄。造影剂通过顺利,回盲部结构清晰,未见病变。

点片( )张证实透视所见。

五、 小肠疾病

1 小肠造影未见异常

胸透:心肺膈未见异常。

常规准备,经鼻腔下小肠影管至第二组小肠,自造影管注入5%钡剂2500ML,观察钡头至盲肠,示2——6组小肠管壁完壁,各组小肠粘膜规则,未见狭窄,粘连征象及充盈缺损,蠕动好钡剂通过顺利。

点片( )张证实透视所见。

2 小肠蛔虫症

胸透:心肺膈未见异常。

食道:走行正常,管壁柔软,光滑,粘膜规则,未见中断和增粗,蠕动如常,未见狭窄。造影剂通过顺利,贲门形态完整,开放良好。

胃:呈鱼钩形,轮廓光整,未见龛影,粘膜规则,未见破坏。胃小区大小正常,形态完整。胃内潴留液无增多,蠕动如常。幽门开放良好。

十二指肠:球呈三角形,形态规则,未见龛影,无激惹,十二指肠环不大,与不平部可见“笔杆征”,并可见逆蠕动,造影剂轻度受阻。

小肠:分布正常,活动度良好,回肠可见蚯蚓状充盈缺损,充盈缺损中央可见一线状钡剂影,肠粘膜皱襞及肠壁正常。

点片( )张证实透视所见。

3 空肠多发憩室

空肠段见多发大小不等类圆形囊状影,有狭颈与肠腔相连,并见肠粘膜皱襞通入其中,2小时空肠排空仰卧位片示左中上腹见多发大小不等、形态不一钡贮留影。

点片( )张证实透所见。

4 肠套叠

右侧中下腹部可见不规则柱状软组织块影,并见密集之弹簧状粘膜皱襞影与之重叠,压迫像显示软组织块轮廓不光整,表面覆以不规则索条及线状影。

点片( )张证实透视所见。

5 肠结核

回肠未端收缩趋狭窄,肠壁粗糙锯齿状改变,粘膜皱襞紊乱,其间见多发不规则状龛影与之重叠,并显示未端回肠与周围肠管粘连,盲收缩充盈不良,盲肠、升结肠均见深而尖的不规则肠袋。

点片( )张证实透视所见。

6 小肠癌

回肠远端见局限性不规则充盈缺损区,粘膜皱襞破坏、减少、肠壁糜烂粗糙,显示不清,充盈缺损近侧回肠扩张并显示有反压迹征象,钡剂通过困难。

点片( )张证实透视所见。

六、 大肠疾病

1 结肠造影未见异常

造影方法:由肛门插管注入50%浓度钡剂250ML和适量气体,经病人反复转动体位后透视下点片。

造影所见:结肠分布正常,未见狭窄,结肠袋完整,规则未见破坏,粘膜不粗、蠕动如常。造影剂涂抹良好,阑尾未显影,末端回肠显影未见异常。

点片( )张证实透视所见。

2 溃疡性结肠炎

造影方法:由肛门插管注入50%浓度钡剂250ML和适量气体,经病人反复转体位后透视下点片。

造影所见:结肠分布正常,未见狭窄,降结肠、乙状结肠袋消失,肠腔壁线粗糙,边缘显示有多发锯齿状突起,粘膜面网目状结构消失而见许多大小不等之点状增高影,多数增高影周围见细圈状透光水肿区。

点片( )张证实透视所见。

3 结肠息肉

造影方法:由肛门插管注入50%浓度钡剂250ML和适量气体,经病人反复转动体位后透视下点片。

造影所见:结肠分布正常,未见狭窄,上结肠内侧壁见齐。结肠袋完整,规则未见破坏,粘膜不粗、蠕动如常。造影涂抹良好,阑尾显影。

点片( )张证实透所见。

4 过敏性结肠炎

造影方法:由肛门插管注入50%浓度钡剂250ML和适量气体,经病人反复转动体位后透视下点片。

造影所见:结肠分布正常,未见狭窄,降结肠张力增高,肠腔变窄,结肠袋不规则增多,部分肠袋外形呈尖刺状,粘膜皱襞增多较紊乱。

点片( )张证实透视所见。

5 先天性巨结肠

患儿肛门插管困难,肛管插入约( )CM处前进困难,注入造影剂后观察乙状结肠及部分降结肠显影,可见明显扩张。直肠末端见明显狭窄,余未见异常。

点片( )张证实透所见。

6 结肠癌

造影方法:由肛门插管注入50%浓度钡剂250ML和适量气体,经病人反复转动体位后透视下点片。

造影所见:降结肠见一约( )CM长不土规则环状缩窄区,粘膜皱襞破坏紊乱,肠壁粗糙僵硬,病变局限,与正常肠段分界清楚。

点片( )张证实透视所见。

7 慢性阑尾炎

造影方法:由肛门插管注入50%浓度钡剂250ML和适量气体尼病人反复转动体位后透视下点片。

造影所见:结肠分布正常,未见狭窄,结肠袋完整,规则未见破坏,粘膜不粗、蠕动如常。造影剂涂抹良好,阑尾末端回肠显影未见异常。

点片( )张证实透视所见。

8 乙状结肠冗长

造影方法:由肛门插管注入50%浓度钡剂250ML和适量气体,经病人反复转动体位后透视下点片。

造影所见:结肠分布正常,未见狭窄,结肠完整,规则未见破坏,粘膜规则、乙状结肠反折过多,达( )处,蠕动如常。造影剂涂抹良好,阑尾未显影,末端回肠显影未见异常。

点片( )张证实透视所见。

七、 急腹症

1 胃穿孔(结合病史)

腹平片:双侧模膈及右侧腹壁下方分别见半月形、宽带状透明影。

2 肠梗阻

腹平片:肠腔多量气体郁积,全腹显示多发宽窄不等、阶梯状排列的气液平面。余未见异常。

3 乙状结肠扭转

造影方法:由肛门插注入50%浓度钡剂250ML和适量气体,经病人反复转动体位后透视下点片。

造影所见:乙状结肠直肠交界处阴塞,上端变窄呈“鸟嘴状”,鸟嘴尖端指向右侧,其远端可见几近平行的皱襞结构影,扭转肠伴内可见造影剂部分充盈。余未异常。

点片( )张证实透视所见。

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