病例分享:12年前冠心病支架植入过,现在查出肺癌,还又有冠脉重度狭窄,怎么办?

时间:2022-11-28 05:59:54   热度:37.1℃   作者:网络

手术病例分享:

杭州的某A,男性,今年61岁了,他曾在12年前因为“冠心病”曾进行过冠脉支架植入手术,术后倒是没什么心脏方面的症状,日常活动都没什么问题。但2年前医院检查说肺上有结节,不过医院没有特别强调,某A自己也没有特别重视。近日想起来后到杭州市肿瘤医院肺癌一体化门诊就诊复查,真是不查不知道,一查吓一跳:他的肺结节俨然是浸润性肺癌了!以马胜林教授领衔的多学科专家团队一致认为已经不能随访了,该尽快手术。

我们来看看他的CT影像:

右上肺病灶出现,感觉有些散,密度较高

原来并不是多中心,病灶散,而是边缘部分有分叶的关系,上图层面就往中间靠拢来了,边缘有磨玻璃成分,似见毛刺样征。

实性成分明显(粉色箭头),边缘区域有磨玻璃成分(绿色箭头)

病灶表面不平,实性成分明显(粉色箭头),边缘少许磨玻璃成分(绿色箭头)。

毛刺征明显(紫色箭头)。

毛刺锐利,病灶实性,中间只有少许密度偏低的区域。

感觉像磨玻璃进展到实性,但又没有很密实的程度。

毛刺明显,且锐利。

中间有空泡征,边缘有毛刺征。

部分毛刺感觉显长了点

纵隔窗没有钙化,所以是实性的软组织密度。

影像印象:

这是典型的浸润性腺癌影像表现,有密度不均、磨玻璃成分、毛刺征、分叶征、空泡征以及周围肺野清晰(一般就不容易是炎性)。可惜他没有能提供2年前的影像资料,否则估计当时是混合磨玻璃病灶,大概实性成分没有现在多。这样的病灶必是要手术切除的,应尽快住院考虑微创手术。

心脏问题:

入院后检查冠脉CT、心脏彩超,结果如下:

冠脉CT示左回旋支管腔重度狭窄!其他管腔也有中度狭窄。

心脏彩超倒还是可以。

临床决策:

1、心脏冠脉有问题,而且回旋支狭窄严重,要不要进一步查冠脉造影,并需要进再次支架植入或搭桥?我们也查了动态心电图,结果没有发现缺血性的ST-T改变,只有20几次的房性早搏。再反复仔细问病史,某A活动耐力可,日常活动没有影响,而且也没有心绞痛、胸闷、气闭等症状。就是说临床症状与影像的表现并不能完全解释的通。

2、如果进行造影,发现确实重度狭窄,那么有两个选择,一是仍然以肺癌为重,先肺癌手术,但术前谈话时要重点强调心脏事件的风险,由患方自己决定是否马上做肺癌手术。二是先处理冠脉问题,等支架植入或球囊扩张后,间隔一段时间再来处理肺癌。若病灶是磨玻璃密度,那肯定可以观察等待的,但现在是实性病灶,随访是存在风险的,我们不知道是否已经存在淋巴结转移,或者病灶内有无高危的亚型。

3、我们要抉择的是:“先处理冠脉再间隔一段时间处理肺癌(心脏事件的发生率小些,但肿瘤有进展的风险)”还是“先处理肺癌,以后再考虑冠脉问题(围手术期有心脏事件的概率,但并不一定会发生)”。而要判断发生心脏事件的概率大小,我想我们不单是看冠脉CT,更要看心电图的表现以及临床症状的有无,活动耐力的情况。我的认为既然这么多年没有明显症状,心电图的表现也不严重,心脏彩超也还可以,真的发生围手术期心肌梗塞要抢救的概率可能并不高。而且更重要右冠与左主干均病变不严重。

4、我们把选择权交给患方,当然所有可能的情况都如实交行清楚。

最后结果:

患者经过充分的权衡,最后决定先肺癌手术。手术组为其进行了“单孔胸腔镜下微创右肺癌根治术(肺叶切除加淋巴结清扫)”。手术过程顺利,术后恢复非常好,围手术期没有任何心脏方面的异常或症状出现。下面是手术标本的情况:

病灶表面观:胸膜皱缩明显,肿块质硬。

肿瘤剖面观:切面灰白,没有包膜。

术后病理示:(右肺上叶)周围型浸润性腺癌(范围3*1.7厘米,腺泡型60%,贴壁型40%),可见STAS现象,未见明确脉管癌栓及神经束侵犯,未见脏层胸膜累犯,断端切缘阴性;支气管切缘阴性,支气管旁淋巴结5枚、第2-4组淋巴结1枚、第7组1枚、第8组1枚、第9组1枚、第11组1枚、第12组1枚均未见癌转移。

感悟:

回顾来看这个病例,浸润性腺癌,存在STAS现象还是有一定风险的,尽早手术是正确的。影像的检查仍应与临床表现相结合,才能有更准确的评估。以前也有遇到过肺功能指标很差,但临床胸闷气促不严重,其实仍可进行肺癌微创手术的。当然术前的沟通与知情同意是要紧的,手术风险也肯定是大一些的,但就如我一直强调的,我们是要做选择题,如何来权衡其中的利弊。

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