一例急性有机磷中毒导致的高血糖分析

时间:2022-10-31 18:00:00   热度:37.1℃   作者:网络

01

前 言

急性有机磷农药中毒(AOPP)是我国常见的中毒性疾病,发病急、变化快、死亡率高。AOPP时除胆碱酯酶活性下降外,多种实验室指标也会发生改变,如血气指标、凝血指标、心肌标志物、其他酶类等。此外,中重度AOPP也可对葡萄糖代谢产生严重影响。

02

案例经过

患儿男,3岁,3小时前自诉腹痛,大便一次,大便干燥。大便后患儿倒地,意识差,家属询问农药服用可能性大(具体药物和剂量不详)。家属刺激患儿呕吐一次,为白色粘液及粉色泡沫,量不多。

在外院给予“口咽通气管”后,于0:20由120护送至我院。体格检查:体温36.1℃,脉搏67次/分,呼吸23次/分,不规则,血压107/83mmHg,经皮血氧饱和度84%,无意识,昏迷状,全身皮肤苍白四肢厥冷,凉至腕部、踝部。双侧瞳孔呈针尖样,无对光反射,口腔有农药味,口鼻可见大量血性分泌物,双肺呼吸音低,复苏气囊下可闻及大量痰鸣音。

实验室检查见胆碱酯酶持续小于0.2KIU/L,血气、肝功、心肌标志物、凝血指标逐渐恶化。见表。患儿于入院后至5:00之间,床旁血糖仪监测1小时1次,血糖波动于5.50-6.80mmol/L之间。于5:45血糖仪监测结果超出上限,6:29实验室检测葡萄糖47.16mmol/L,尿糖4+,9:30实验室检测血糖33.80mmol/L。

表1 患儿实验室检查结果汇总

说明:“/”表示未检测。

患儿从入院至9:20经过洗胃、清理呼吸道、气管插管、人工气囊持续正压通气、吸氧、清水清洗皮肤、盐水扩容、碳酸氢钠纠正酸中毒、胰岛素降血糖、阿托品、解磷定解除有机磷中毒、酚磺乙胺防治出血、维持内环境稳定等对症及支持治疗后,多次出现呼吸、心跳停止,多次进行心肺复苏后,于11:10宣告死亡。

03

案例分析

该患儿有机磷中毒明确、入院后及时采取了相应的治疗与抢救措施,但最终未能挽回患儿生命。该患儿血糖水平在数小时内从5.50--6.80mmol/L之间飙升至最高47.16mmol/L,本文对其血糖升高的原因进行分析。

血糖升高的原因不外乎来源增多和去路减少。葡萄糖的来源主要有摄入、糖原分解和异生糖;去路主要有合成糖原、糖酵解、三羧酸循环、糖异生和经尿液直接排出。

1、应激状态可对葡萄糖的来源和去路产生影响,从而导致血糖水平发生变化[1]。有机磷农药作为强烈的应激原,可导致胰高血糖素分泌增多,糖原分解增强和异生糖增多;应激状态还可抑制胰岛素分泌,增强胰岛素抵抗[2]。

(1)AOPP者糖原分解增强,血糖来源增多:有机磷中毒后,神经系统会处于应激兴奋状态,胰岛α细胞受到β细胞的刺激后,中毒者会分泌更多的胰高血糖素,可导致糖原分解增多[3]。

(2)AOPP者异生糖增多,血糖来源增多:AOPP者肾上腺髓质会积聚较多的乙酰胆碱,乙酰胆碱可使去甲肾上腺素大量释放,糖皮质激素的分泌增加,蛋白质大量分解后,可强化异生糖的生成[3],也会使血糖升高。

(3)AOPP者胰岛素分泌被抑制,肝糖原合成减少,血糖去路减少:胰高血糖素增加机体组织儿茶氨酚的释放,胰岛素分泌被抑制,可导致肝糖原合成减少[4]。

(4)AOPP者可发生胰岛素抵抗,抑制糖原合成,血糖去路减少:危重疾病状态下,可能使胰岛素受体功能异常,受体信号转导、葡萄糖转运、细胞内代谢障碍及细胞因子等产生过多,从而引起胰岛素抵抗[5],也可进一步抑制糖原合成。

(5)AOPP可引多脏器损伤,从而对葡萄糖的来源和去路产生影响。研究认为,AOPP通过胆碱能机制和非胆碱能机制两方面导致多器官损伤,非胆碱能机制在脏器损伤过程中的作用更为明显。已证实全身炎症反应综合征(SIRS)参与了AOPP引发的多器官功能障碍综合征(MODS)的发病过程[6]。如AOPP引起肝脏损伤时可导致葡萄糖转变为肝糖原减少;AOPP引起胰腺损伤时,可导致胰岛素分泌不足[7]。

2、缺氧导致葡萄糖利用障碍,葡萄糖在体内蓄积[2]。可能的机制有:

(1)AOPP者发生支气管痉挛和黏液分泌增多,导致通气和换气不足,机体发生缺氧。

(2)严重的AOPP可引起心、肝、肾、骨骼肌等实质器官急性血液循环障碍,葡萄糖利用能力下降。AOPP时有机磷干扰细胞的代谢过程,尤其是葡萄糖和线粒体代谢[8]。AOPP时氧自由基产生过多,可造成染色体、 DNA损伤,细胞增殖减少,细胞凋亡增多[9],进一步加重机体的葡萄糖利用障碍 。

3、AOPP与血糖水平:根据前文,中重度AOPP时,存在血糖水平调节反馈的恶性循环:缺氧导致葡萄糖利用障碍,此时葡萄糖会在体内堆集,但由于葡萄糖利用障碍,机体会通过多种途径动员更多的葡萄糖进入到血液中,导致血糖水平急剧升高。

目前认为,在AOPP患者中,血糖变化能体现应激反应强弱和应激过程,可作为患者代谢支持的一个重要参考指标[6]。高血糖也可作为AOPP患者发生MODS的早期预警指标[10]。AOPP患者血糖水平与中毒程度有关,中毒程度越重,血糖升高越明显[11]。临床病例和动物实验均显示,在AOPP者中,高血糖主要见于中重度中毒患者;血糖水平越高,死亡率越高[2,12]。

从患儿实验室检查结果汇总表可见,该患儿入院时,PO2下降明显,已存在缺氧状况,但由于时间尚短,因此血糖水平尚未明显升高。随着病情的进展以及治疗措施的干预,患儿的血气指标有所改善,但也只能说明通气功能得到改善,换气功能仍然在下降。

PH的下降和Lac的持续升高即说明患儿的酸中毒在加重,提示组织细胞的换气功能障碍,缺氧状态恶化,葡萄糖利用能力下降。ALT、AST、CK、CK-MB、LDH和Tn-I持续升高分别提示肝脏、心肌以及骨骼肌受损加重,葡萄糖利用能力下降。蛋白持续下降一方面也提示肝脏受损加重,另一方面还提示组织分解加重,这将导致糖原合成减少,异生糖增多。

凝血指标的恶化提示机体开始出现SIRS和MODS,这些都可进一步降低葡萄糖的利用能力。而与此同时,由于有机磷的刺激,机体会动员更多的葡萄糖进入血液,从而导致血糖水平飙升。过高的血糖水平超过了肾糖阈,从而导致尿糖明显升高。

04

总 结

在临床实践中,应密切关注AOPP合并高血糖,积极采取措施。研究显示[13-15],无论内源性还是外源性血糖升高均不利于AOPP的救治。AOPP时高血糖可抑制白细胞的趋化、吸附、吞噬作用,使患者易于合并感染或感染不易控制。高血糖可形成高渗状态,加重脱水和电解质紊乱,使得的救治更加复杂和困难。

高血糖还会引起毒覃碱样症状反复。血糖严格控制有利于减少机体炎症因子的释放,从而减轻组织损伤。临床对AOPP救治时,应慎用高渗葡萄糖液,若必须使用,应及时加用胰岛素。总之,对AOPP患者进行血糖浓度的监测,可为病情及其转归判断提供有用价值。

参考文献

[1]Capes SE, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview[J]. Lancet, 2000,355(9206):773-778.

[2]李良毅,陈祥荣,傅瑜瑜,陈国瑞.急性有机磷农药中毒与应激性高血糖的关系[J].中华急诊医学杂志,2007,16(10):1098-1099.

[3]李峒.急性有机磷农药中毒患者血糖、白细胞、CRP和乙酰胆碱酯酶的变化及其临床意义[J].系统医学,2021,6(16):53-55.

[4]陈东,史春夏.血液灌流联合血浆置换治疗急性重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭的疗效研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2020,15(4):437-440.

[5]Robinson L E, Van Soeren MH. Insulin resistance and hyperglycemia in critical illness:role of insulin in glycemia control[J]. AACN, 2004,15(1):45-62.

[6]张液,张蕾.序贯性血液净化用于治疗急性有机磷农药中毒并发 MODS 对患者氧化应激水平和免疫功能的影响[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2020,15(6):720-723.

[7]Singh S. Blood glucose changes following anticholinesterase insecticide poisoning[J]. J assoc Physicians India,2000,48:1145-1146.

[8]Valdiglesias V, Fernández-Tajes J, Costa C, et al. Alterations in metabolism-related gens induced in SHSY5Y cells by okadaic acid exposure[J]. J Toxicol Environ Health A,2012,75:844-856.

[9]Gundogan K, Donmez-Altuntas H, Hamurcu Z, et al. Evaluation of chromosomal DNA damage, cytotoxicity, cytostasis, oxidative DNA damage and their relationship with endocrine hormones in patients with acute organophosphate poisoning[J]. Mutat Res, 2018,825:1-7.

[10]Sperry JL,Frankel HL,Vanek SL,et a1.Early hyperglycemia predicts multiple organ failure and mortality but not infection[J].Trauma,2007,63(3):487-493.

[11]曹义战, 晋兴, 罗荣高, 等. 血糖、白细胞和C-反应蛋白水平在急性有机磷中毒患者静脉血中的变化[J].第二军医大学学报,2002,23(11):1249-1251.

[12]闫晓勇,蔡彦敏,陈强,刘传令,李斌,范绍新,蔡凤荣,常四鹏,刘文渊.急性有机磷农药中毒血糖升高与病情程度之间的关系[J].中华内科杂志,2007,46(9):769-770.

[13]李新民.急性有机磷农药中毒大量输注葡萄糖与阿托品用量的关系初探[J].中华腹部疾病杂志,2006,6(3):206-207.

[14]胡延海,张青青.高渗葡萄糖液慎用于急性有机磷农药中毒救治[J].中外健康文摘·医学理论与实践,2008,(3):199.

[15]张华,徐招柱,邹新辉.血清胆碱酯酶、淀粉酶、肌酸激酶同工酶及血糖水平与急性有机磷农药中毒严重程度的相关性[J].中国临床研究,2013,26(3):235-236.

上一篇: Nature Communication...

下一篇: 免疫检查点抑制剂的慢性免疫毒性


 本站广告